摘要：目的：总结手术治疗尿路上皮肿瘤的经验。方法：选取2012年3月～2014年11月我院收治的尿路上皮肿瘤患者43例，对其术前检查、手术术式选择进行具体探讨。结果：首发症状以肉眼血尿最为常见。均行手术治疗，其中35例行肾、输尿管全长及膀胱袖口状切除，8例行单纯肾癌根治切除术。平均住院10天。术后病检发现移行细胞癌37例（86.1%）；并发现3例输尿管癌的病理标本癌组织、息肉组织、正常组织并存。TNM临床分期Ⅰ、Ⅱ期患者29例（67.4%）。Ⅰ、Ⅱ期患者与Ⅲ、Ⅳ期患者1、3、5年生存率比较均有统计学意义（p<0.05）。结论 根治性肾输尿管全切除术是传统的基本的治疗方法，开放或腹腔镜手术均可采用，亦可行腹腔镜联合开放手术。保守手术适用于孤立肾、双侧病变或肾功能衰退者，尽可能保留原有功能。
关键词：尿路上皮肿瘤；治疗；手术
【中图分类号】R737.15 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）03-0184-01
尿路上皮癌是肾盂恶性上皮性肿瘤最常见的组织学类型，占肾盂肿瘤的85%。常为多灶性，20%以上的患者在诊断时已有多处而不是一处病变。近50%的患者同时发生膀胱癌。在单侧肿瘤患者中仅有3%对侧形成肿瘤[1] 。
1资料和方法
1.1 一般资料 2012年3月～2014年11月，我科共收治上尿路肿瘤43例，男28例，女15例，年龄32～78岁，平均62岁。肿瘤位于左侧25例，右侧18例。肾盂癌27例，单纯输尿管癌16例，上段4例（25.0%），中段2例 （12.5%），下段10例（62.5%）。平均病程5个月（6天～4年）。临床表现为间歇性全程无痛肉眼血尿25例（58.1%），镜下血尿6例（14.0%），患侧腰腹胀痛7例（16.3%），血尿伴腰痛5例（11.6%），不明原因积水者3例（7.0%），发热2例（4.7%）。43例均行IVU检查，显示肾盂肾盏及输尿管充盈缺损或破坏23例，患侧肾脏无功能或显影不良17例。逆行造影17例，阳性发现10例，未成功5例。B超检查35例，示肾盂输尿管占位病变22例。CT 检查18例中16例示肾盂输尿管占位病变。5例行MRI+MRU检查，4例示肾盂输尿管占位。2例行输尿管镜检查病检提示肾盂输尿管癌。尿脱落细胞学检查27例，阳性10例。
1.2方法
1.2.1尿细胞学检查上尿路肿瘤的尿细胞学检查阳性率低于膀胱癌。分化良好的肿瘤细胞学检查常呈阴性[2]。对于尿细胞学检查异常伴尿路造影充盈缺损的患者，诊断仍须谨慎。细胞学检查对1级肿瘤诊断的准确性为20%，2级和3级肿瘤为45%～75%。输尿管导管引流尿发现瘤细胞诊断上尿路肿瘤的准确率相对较高。为提高阳性率亦可应用等渗盐水冲洗。在监视下用特制的刷子，通过输尿管导管于病变处刷取标本送检，敏感性可达91%，特异性为88%，准确性为89%。一般来说，该技术比较安全，并发症不多，但有出现上尿路严重出血和穿孔的风险，脱落的肿瘤细胞尿路种植的可能性也存在。高渗离子造影剂可影响尿细胞学检查的准确性，因此，应在尿路造影之前收集检查标本。
1.2.2尿路造影 尿路造影是肾盂癌诊断的基本方法。无论是排泄性或逆行性尿路造影都可以发现充盈缺损，上尿路上皮肿瘤50%～70%可发现充盈缺损，不规则，和集合系统管壁相连。肾盂内肿瘤有时发生肾盏不显影，有l0%～30%上尿路肿瘤引起梗阻，使集合系统不显影，这是肿瘤有浸润的表现[2]。检查上尿路肿瘤时必须双侧同时检查，尤其应注意健侧有无可疑病变，对决定治疗方案有重要参考价值。在逆行性尿路造影时，造影剂应稀释为1：2～1：3浓度，过浓的造影剂可掩盖充盈缺损。
1.2.3手术治疗根治性肾输尿管全切除术是传统的基本的治疗方法，开放或腹腔镜手术均可采用，亦可行腹腔镜联合开放手术（腹腔镜下行肾切除术和输尿管切除术，开放手术行远端输尿管和输尿管开口切除）。手术切除必须包括患肾、输尿管全长及输尿管开口处的膀胱壁[3]。如果保留一段输尿管或其在膀胱的开口，肿瘤在残留输尿管或其开口的复发率可达33%～75%。如果肿瘤位置接近肾上极或有侵犯肾上腺的表现（影像学或术中探查），须同时进行肾上腺切除术，因为在进展期肿瘤患者中肾上腺转移并不罕见。手术可以分两切口进行，不要切断输尿管，以免肿瘤转移。在开放手术的同时，一般均行区域淋巴结清除术。一般认为上尿路肿瘤如果已有淋巴结转移，往往存在远处转移灶，淋巴结清除术可否提高生存率存在疑问。但如果是高分期分化不良的肾盂癌，淋巴结清除术可能有好处。淋巴结清扫的范围主要包括同侧肾门淋巴结、邻近的主动脉旁淋巴结和腔静脉旁淋巴结。肾输尿管全切除术可以有效地提高患者的5年生存率，尤其是对于高级别浸润性病变的患者。但对局部进展期的患者疗效相对较差。
1.2.4保守手术适用于孤立肾、双侧病变或肾功能衰退者，尽可能保留原有功能。为避免肿瘤播散或种植，应选用开放手术而非腹腔镜手术。如果肿瘤侵犯肾实质，可同时行肾部分切除术。肾盂癌往往难于施行保守手术。术后复发率和肿瘤的分级相关：1级肿瘤的复发率为l0%，2级为30%，3级为60%。
1.2.5内镜治疗主要适用于孤立肾、双侧病变及肾功能减退的患者。如患者健侧肾脏正常，患侧病变较小、分级低，亦可采用内镜治疗，但复发率较高。内镜下活检对确定肿瘤分级的准确性可达78%～92%。可以通过肿瘤分级来估计肿瘤的浸润深度：85%的l级、2级肿瘤为Ta或T1期，67%的4级肿瘤为T2或T3期。输尿管镜下切除术对低分级低分期肿瘤的效果较好。对于浸润性病变，由于肿瘤的深度较深，进行切除时可导致严重出血或穿透输尿管，所以术前需谨慎评估病变。因此，高级别、高期别的患者应采取传统的开放或腹腔镜肾切除术。手术并发症为输尿管穿孔或狭窄。经皮肾镜治疗2级肿瘤后的生存率与开放手术相似，但对3级肿瘤则生存率不及开放手术。
1.3统计学分析 对本文所得实验数据均采用SPSS 12.0统计学软件进行检验，所得计量资料采用t检验，所得计数资料采用χ²检验，以P<0.05为有统计学意义。
2结果
首发症状以肉眼血尿最为常见。均行手术治疗，其中35例行肾、输尿管全长及膀胱袖口状切除，8例行单纯肾癌根治切除术。平均住院10天。术后病检发现移行细胞癌37例（86.1%）；并发现3例输尿管癌的病理标本癌组织、息肉组织、正常组织并存。TNM临床分期Ⅰ、Ⅱ期患者29例（67.4%）。Ⅰ、Ⅱ期患者与Ⅲ、Ⅳ期患者1、3、5年生存率比较均有统计学意义（p<0.05）。
3讨论
巴尔干肾病是一种退行性间质性肾病，多发于巴尔干半岛。巴尔干肾病患者罹患肾盂癌的概率要远高于一般人群，但两者膀胱癌的发病率并没有显著差异。肿瘤多为多中心，且双侧病变的发生率也较高。由于巴尔干肾病本身已造成了不同程度的肾损害，多数患者手术时需尽量采用保留肾单位的术式[3]。
与膀胱癌相似，吸烟是引发肾盂肿瘤的最重要的可变危险因素。吸烟者的发病率约为非吸烟者的3倍。其危险率随吸烟时间的长短、数量的增加而增加。即便是已戒烟的人群，其发病率也是无吸烟史的人群的2倍左右。
长期大量使用镇痛药，特别是非那西汀，是肾盂癌的另一危险因素。服用镇痛药的男性发生肾盂肿瘤的概率可增加4～8倍，女性为10～13倍。组织学上，滥用镇痛药可导致基底膜增厚和肾乳头瘢痕形成。肾乳头坏死和滥用镇痛药既是独立的危险因素，又可产生协同效应。两者同时发生，可使危险度增加20倍。
参考文献
[1] 魏寅生. 膀胱尿路上皮癌ILK基因表达及沉默ILK基因的相关研究 [J].中南大学： 临床医学（博士） 2013.
[2] 万峰春，柳东夫，王科. 腹腔镜手术治疗肾移植后自体上尿路上皮癌九例 [J].中华器官移植杂志， 2012.33（01）：25-27.
[3] 王晨宇，罗勇.经尿道输尿管口电切在上尿路上皮癌中的应用 [J].中国医药导刊， 2012，12：2068.
