近年来，随着内镜检查的普遍开展和超声内镜（EUS）的广泛运用，消化道粘膜下肿瘤的发现和诊断水平有了显著提高，也使内镜下治疗固有肌层来源的肿瘤成为可能[1]，我院自2011年1月开始应用内镜下先套扎后剥离的方法治疗起源于固有肌层的胃黏膜下小肿瘤（SMT）（长径≤12mm）患者，通过护理配合，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 均为我院消化内镜室2011年1月～2013年6月经超声内镜检查来源于固有肌层的胃SMT的患者，病例选择标准为：①肿瘤起源于固有肌层；②6mm≤肿瘤长径≤12mm。无内镜治疗相关禁忌症。入选26例，男15例，女11例，年龄35～65岁，平均（47.96±8.44岁）。病变位于胃底16例，胃体10例，直径6～12mm，平均（9.08±1.92）mm。所有患者检查心电图、凝血机制、肝肾功能，术前签署知情及手术同意书。
1.2方法
1.2.1器械及药物准备 器械：①Olympus GTF-XQ260电子胃镜；②Cook MBL-6-F套扎器，软式透明帽；③注射针；④刀：TT刀，Hook刀，针状刀；⑤ERBE VIO-200S高频电装置；⑥钛夹；⑦圈套器，三爪钳，喷洒导管；⑧固定标本的泡沫板和大头针，标本瓶。药物：①0.8%冰去甲肾上腺素盐水；②粘膜下注射剂：0.5%亚蓝注射剂1ml，肾上腺素2.5ml和生理盐水250ml的混合液。
1.2.2方法 该手术由内镜治疗经验丰富的高级职称医生完成，术前常规的内镜检查，超声内镜明确病灶大小及解剖层次。以上患者均在全身麻醉下进行治疗。通过套扎，注射，剥离，创面的处理，标本回收等步骤加以术前准备，术中配合及术后护理完成整个手术。
2 结果
26例患者均一次性完整切除病灶，术中出血量<2ml，术中无穿孔发生，术后均有不同程度的上腹部不适、疼痛等，予抑酸等治疗后缓解，术后均未发生血、穿孔等并发症，术后病理组织学及免疫组织化学检查诊断为胃平滑肌瘤8例，胃间质瘤18例（危险度：均为低级）。12个月内胃镜随访，26例患者病灶切口均有、疤痕愈合，EUS均未见瘤体残留及复发。
3 护理与配合
3.1术前护理 ①心理护理：多数患者对SMT治疗方法并不了解，单纯的将内镜微创手术等同于外科手术，容易产生紧张、恐惧心理。因此，应根据患者的实际情况做好沟通解释工作，使其消除思想顾虑，主动配合手术治疗。②器械连接，连接好各种连线，检查器械是否齐全，性能是否良好，以保证手术的顺利进行。③建立静脉通路，安排好体位，连接好心电监护，予氧气吸入，粘贴负极板。
3.2术中护理与配合 术中所需的设备和器械均按消毒技术规范进行消毒灭菌。严格执行各项无菌操作，密切配合医生进行操作，同时护士也要密切观察患者的各项生命体征及血氧饱和度的变化。①首先协助医生安装透明帽和套扎器对病变行双环套扎。②在进行粘膜下注射时要备足注射液，检查注射针是否伸缩自如，注射后要将针头收回外套管内再撤出，以免损伤内镜。③在剥离时要掌握好电刀的长度，有糊痂及时用无菌盐水纱布清理刀头以保证手术能顺利进行。④根据出血的不同程度选用冰去甲肾上腺素盐水反复冲洗创面或在套扎环下方植入1～2枚止血夹。⑤用三抓钳取出切除组织，完全浸泡在固定液中送病理检查及免疫组化检查。
2.3术后护理 ①严密监测患者的各项生命体征。②患者完全清醒后告知手术已顺利完成，使其树立信心积极配合术后治疗。③送患者回病房，做好交接。④详细交代注意事项：术后常规禁食48h，禁食期间无出血、穿孔等并发症，则给予流质饮食，后根据病情可逐步过渡到正常饮食。卧床休息，3～4d，避免剧烈活动。注意观察患者有无发热、腹痛、腹胀、呕血、黑便、出血、穿孔等并发症的发生，予以及时处理。术后遵医嘱予抑酸、止血、营养支持治疗。嘱患者术后3、6、12个月复查胃镜，并至少1次EUS随访。
3 体会
目前，内镜下微创处理胃固有肌层来源小肿瘤的方法有许多，但尚无共识[2]。本研究使用的内镜下套扎后剥离的方法切除肿瘤，患者住院时间短，费用低，恢复快，充分体现了内镜下对SMT微创治疗的优越性[3]。研究中26例患者在静脉全身麻醉后（15.0±2.0）min时间内完成操作，所有病例均一次性成功剥离，术中无需气管插管，术后所有病例均未发生出血、穿孔等并发症。
使用内镜下先套扎后剥离的方法切除SMT，作为微创内镜技术，近年来越来越受到重视，它具有创伤小，住院时间短，疗效佳等优点。是一种有效的临床治疗方法。但由于手术复杂，操作精细，可能发生出血、穿孔等并发症。因此要求护理人员术前认真准备，了解手术原理及过程。由于书中操作器械较多，为方便器械的及时清理和准确传递，应配备专门的操作台，术前按器械的使用顺序合理摆放器械，方便术中使用。在整个手术过程中医护的紧密配合是手术成功的关键之一，护士在配合时要充分理解医生的意图，熟练掌握各种器械的使用方法，术中护士应根据病变部位、大小、来源、医生习惯、器械特性随时与医生交流，传递器械。协助医生顺利完成手术。术后应重视并发症的观察，做好健康宣教，若患者出现头晕、心慌、 腹痛腹胀加重，应立即报告医生，遵医嘱予以处理。出院后，患者对自身疾病的认识与配合也是影响患者预后至关重要的因素，指导患者合理饮食，密切注意术后情况，遵医嘱按时复诊。做到稳、准、快。
综上所述，充分的术前准备，密切的术中配合，整体全面的术后护理是手术治疗成功的关键所在也是患者早日康复的重要前提。
参考文献：
[1]周平红，姚礼庆，秦新裕，等.经内镜微探头超声检查对大肠粘膜下肿瘤的诊断价值[J].中华胃肠外科杂志，2003，6（1）：14-16.
[2]贺德表，李健生，徐海莉，等.改良内镜下粘膜结扎剥离术治疗未固有肌层肿瘤临床价值分析[J].中华消化内镜杂志，2012，29（8）：446-4 48.
[3]许震.治疗为固有肌层肿瘤中改良内镜下粘膜结扎剥离术临床分析[J].河南外科学杂志，2013，19（6）：22-24.
编辑/安桦
