近几年来对胆管系统病变的检查，超声诊断因其便捷、经济、安全、准确等特点已越来越多的为临床所依重。
对于影像诊断学来讲，获取病变区域较为清晰的显像至关重要。而含混不清的显像不仅获取的信息量少，甚至会出现虚假的伪像，而造成误判，引导临床误入歧途，后果不堪设想。
资料与方法
2005年6月～2009年9月收治阻塞性黄疸患者中初诊为可疑胆总管中下段梗阻患者65例，除运用上述常规方法探查外，辅以通过饮水充盈胃腔后，再以此为声窗对胆总管中下段和胰头探查，取得了较理想的效果。并对病例进行了超声随访，临床比对。
结果
65例患者中，男43例，女22例，年龄35～40岁，平均53.6岁。其中有胆囊炎，胆结石病史25例。患者多以黄疸为共同特征，伴以不同程度的腹痛、发热、乏力、恶心呕吐等症。使用彩超超声诊断仪，腹部凸阵探头，频率2.5～3.5MHz。检查前禁食6～10小时，准备开水600～800ml，温度约40℃左右，嘱患者于2分钟内饮用完毕，取仰卧位，探头置于右上腹探及扩张的上段胆管后沿其行径向下追踪。遇到气体干扰时，探查暂时搁置不动，待胃肠内液体慢慢充盈排空后，便可直观显示胆总管、胰脏等结构。根据不同情况，再辅助左侧或右侧卧位，扫查角度的调整，以胃内液性暗区做声窗，多方位仔细探查。
在此65例中，超声诊断胆总管结石35例(54%)，其中结石位于十二指肠后段7例，位于胰头段约15例，位于Vater壶腹部13例，经手术证实31例，其中5例结石位置有不同程度下移，其余4例保守治疗。超声诊断胆道占位性病变20例。其中占位于胆总管中段7例，位于下段13例。诊断为胰头部肿瘤10例。此30例中，经手术证实25例，5例做PECT后保守治疗。
讨论
由此可见通过胃部充盈的方法明显提高了超声对阻塞性黄疸的诊断符合率。在实际操作中，需要注意以下几个方面：1饮水量的多少。每个人胃内容量不同，水量少时对成像不利，多了会给患者无为的负担和痛苦。一般来说胃容量和年龄、身高、体重成正比，操作时应综合这些因素，适度调整水量(一般控制在500～800ml)。2时机的掌握。在适宜的水温下嘱患者在尽可能短的时间内饮尽(一般控制在2分钟以内)。保证在胃腔快速充盈的同时，即对标的部位进行探查。因液体通过胃窦部阻力较小，且排空速度取决于两边的压力差，所以在大量饮水后约3分钟左右的时候就会有一定量的水(平均约50ml)排入肠腔，操作延误会因胃腔充盈不佳而直接影响探查的效果。3探查的手法和体位的调整。总体来说探查以最终显像为目的，不比拘于固定的模式，但遵循一定的规律有助于快速准确的解决问题。对于体型矮胖的患者，仰卧位时，于腹上区即可透过胃内液性暗区探查。一般体型，胃呈钩形(胃体斜向右下方走行，至幽门部转向右上方，胃角较小，形似钩状)，充盈后大部分位于左季肋区，只有小部分位于腹上区。常规体位探查时，探头可置于上腹正中位置以胃做声窗，斜下右下方进行探查。体态瘦长者，可取半卧位、坐位、或右前斜位，利用充盈胃体的向下牵拉作用使十二指肠上区下移低平，令其后方的胆管暴露出来，探头置于右上腹，斜向左下方探查，也可达理想的效果。
胆总管中下段阻塞性黄疸以肝内外胆管扩张、胆囊肿大为共同声响特征。正常情况下，左右肝管的内径≤0.2cm。＞0.3cm可提示扩张，严重时肝内胆管呈“树杈状”或“丛状”扩张，向肝门部汇集。而伴行的门脉属支则受压则不能显示。正常胆总管内径≤0.7cm，当＞0.7cm时为轻度扩张，当＞1.0cm时为中度扩张。此时，胆管与并行的门脉纵切呈“双筒猎枪样”特异性征象。胆囊与胆总管的张力状态时一直的，胆管阻塞时，胆囊因胆汁瘀积而压力升高，表现为体大、壁薄、形态饱满，囊内可见点状或絮状沉积物回声。追踪胆总管时，首先应纵行向下扫查，此时胆总管呈以清晰、近乎平行的管状结构。纵行探查时，容易保持回声的连续性，便于观察其走行，并易和周围结构进行区分。发现问题后还要结合连贯的横断切面，这样可直观显示管腔整体轮廓及其周壁情况，有助于判断病变的范围、来源。对于胆管结石和软组织肿瘤的诊断并不难。结石多呈较规整的强回声光团，后方伴有声影，与胆管壁之间分界清晰，肿瘤则表现为中等或弱回声光团，形态不规整，后方无声影，局部与胆管壁之间分界不清晰。另一类型的癌肿环绕胆管周壁弥漫性侵润，使胆管壁增厚、变硬、管腔狭窄、堵塞。超声表现为胆管壁毛糙、增厚、轮廓不清、管腔变细或闭锁。需要注意的是堆积状的泥沙样结石、胆泥或以胆红素为主要成分的结石，质地疏松、声音浅淡或无声影，表现类似于软组织肿块。而部分癌肿因其坏死、出血、钙化、表面胆盐沉积，回声反射较强，后方可或出现声影而类似结石回声。在仔细观察辨别的同时可辅以脂餐实验或局部加压震颤等方法，观察其是否移动进行鉴别。对于梗阻部位的界定，首先可通过扩张胆管的长度大致判断。若扩张胆管的长度3.0～6.0cm，多为十二指肠后段梗阻。若长度＞6.0cm多为胰腺段及壁内段梗阻。其次若梗阻位于胰腺段偏下区域或壁内段时，常会累及胰管扩张。此征象是判断梗阻部位的重要标准。但由于受病变性质、范围大小及解剖位置关系变异等因素的影响，诊断中也会存在一定的误差。
梗阻来自胰头部肿瘤时，超声表现为胰头部的局限性肿大，轮廓不整、回声杂乱不均。癌肿压迫时胰管阻塞，则尾侧胰管扩张，同时可探及胰头上段的胆总管扩张，至胰头部渐缩窄、闭塞。病变早期时，局部胆管结构层次仍清晰可辩，管腔内无具体占位性回声。
大量的实践证实了超声对诊断肝外胆管阻塞性黄疸的简便、安全和可靠性，是黄疸诊断、鉴别的首选方法。但由于受到诊断条件、路径和诊断仪器的性能和现有科技水平等因素的影响，仍存在相当的局限性，在对该病的诊断中还需要密切结合临床体征、实验室检查以及必要时超声引导下经皮经肝穿刺胆管造影术(PCT)等技术为胆总管中下段阻塞性黄疸的诊断提供更可靠的保障。
