摘要：目的 探讨B超下肾结石合并单纯性肾囊肿治疗体会。方法 选取我院于2010～2013年以来行经皮肾镜碎石和肾囊肿介入术20例，对所有患者都实施一期建立经皮肾镜通道完成经皮肾镜碎石术及肾囊肿介入术，观察患者的治疗效果。结果 患者一期的结石取尽率是95%，仅有2例患者肾内存在<1 cm的结石残留，在术后3个月进行体外碎石后结石排尽。肾囊肿病例术后随访1～3年后显示已经缩小至原来1/2或者消失。无1例患者结石及囊肿复发。结论 对肾结石合并单纯性肾囊肿患者实施经皮肾镜碎石术及肾囊肿介入术，患者的结石取尽率高，并发症发生率低，治疗效果显著。
关键词：肾结石；肾囊肿；经皮肾镜；介入
近年来，经皮肾镜（percutaneous nephrolithotomy），PCN已成为肾结石治疗的一个金标准，具有创伤小，恢复快的特点。但对合并有单纯性肾囊肿的肾结石患者，由于肾囊肿与肾积水在B超下显像相似。给经皮肾镜通道的建立带来很大的干扰。我院于2010～2013年以来行经皮肾镜碎石和肾囊肿介入术20例，术中采用穿刺时于输尿管导管内推入亚甲蓝的方法鉴别穿刺通道在肾盂还是在肾囊腔。
1 资料与方法
1.1一般资料 资料来自于我院2010～2013年以来行经皮肾镜碎石和肾囊肿介入术20例，20例患者术前均经B超、IVU及CT等检查，均提示肾结石合并肾囊肿。结石及囊肿位置明确。其中男性患者9例，女性患者11例，年龄在45～63岁，平均年龄（52岁）单纯性肾囊肿12例，多发性囊肿8例。无多囊肾合并肾结石患者。
1.2方法
1.2.1 PCN术前准备 存在泌尿系感染者术前行尿培养及药敏试验，控制感染，待尿培养阴性后施行手术，有合并高血压及糖尿病者，血压要控制在低于140/90 mmHg，血糖控制在空腹血糖<7.1 mmol/L范围。
1.2.2手术方法 所有患者均采用连硬外麻醉，麻醉成功后取截石位，常规消毒铺巾，经尿道外口置入插管镜，从患侧输尿管口置入5F输尿管导管，退镜留置22F尿管并固定输尿管导管。患者改俯卧位，常规术野消毒铺无菌手术巾，B超定位下先穿刺肾囊肿。原则上对囊肿>4 cm行穿刺介入，于输尿管导管内推注亚甲蓝，假如穿刺针内有亚甲蓝流出则证明穿刺针在肾盂，否则就在囊腔内，先抽出囊液，B超定位见囊腔消失后，于囊腔内推注95%乙醇，体积为抽出囊液的1/3～1/4，5～7 min后抽吸出乙醇，可见乙醇呈乳白色，可保留5 ml左右。然后在B超定位下穿刺目标肾盏并扩张。笔者常规用F18号鞘，进镜见肾盂内有结石，行弹道碎石并冲出结石。输尿管内留置7F双J管，肾盂内留置16F引流管。术后7 d复查KUB观察是否有结石残留，残石<5 mm视为无结石残留。若无结石残留则拔肾造瘘管。术后6个月复查CT或者B超了解囊肿是否复发。
1.3观察指标 观察患者的治疗效果情况，具体的评价标准为囊腔全部消失为治愈，效果显著；囊腔直径缩小至原来1/2或者更小者为有效；囊腔直径未缩小至原来大小1/2为无 效[1]。
2 结果
所有患者均一期建立经皮肾镜通道顺利完成经皮肾镜碎石术及肾囊肿介入术。手术时间为40～60 min，平均50 min。术后患者无发热、血尿、泌尿系感染、大出血及漏尿等并发症。一期结石取尽率为95%，两例患者肾内有<1 cm结石残留，术后3个月予以体外碎石后结石排尽。本组肾囊肿病例术后1～3年随访均缩小至原来1/2或者消失。无1例患者结石及囊肿复发。
3 讨论
肾结石和肾囊肿均为常见的泌尿系统疾病，有类似症状如腰部胀痛、血尿等。当囊肿增大压迫肾盂可引起肾积水，也可并发肾结石。
单纯性肾囊肿是一种良性病变，治疗的主要目的是外引流其内容物并防止囊液进一步聚集压迫肾脏[2]。目前，肾囊肿治疗方法有：腹腔镜去顶术、经皮肾、输尿管镜及B超引导介入术[3-5]。有学者推荐直径<8cm的单纯肾囊肿首选介入，>8 cm则首选腹腔镜肾囊肿去顶术[6]。本组病例囊肿大多在4～6 cm，故选择采用无水酒精介入，先行抽吸囊腔内囊液，再注入硬化剂以固定囊壁。研究表明，只要严格把握硬化剂注入量，避免无水酒精溢出引起患者术后疼痛，一般对患者无不良影响。
肾结石的治疗方式有PCN及体外冲击波碎石（ESWL），及输尿管软镜，腹腔镜取石。作为本组病例患者合并肾囊肿是体外碎石的相对禁忌症。PCN是治疗上尿路结石较好的方法，其关键是通道的建立[2]。本研究病例在术中我们采用输尿管导管内推注亚甲蓝，是穿刺成功并建立有效通道的关键之一。笔者术前仔细阅片，明确结石位置和与囊肿的关系，严格控制手术禁忌症，加强术后监测和护理，无严重并发症发生，取石效果良好。
对于肾结石合并单纯囊肿的治疗方法，目前国内外尚未形成共识[1]。通常，囊肿直径<4 cm的可不行外科处理，直径>4 cm或部位特殊（肾中极）的囊肿，一般认为需分别处理囊肿和结石。本研究中20例患者采用该方法，围手术期与常规PCN或介入无特殊。术后随访1～3年均未见复发，均取得了很好的手术效果。本研究手术的成功，证明该治疗方式的可行性。
参考文献：
[1]杨文增，宋士超，徐丽，等.经皮肾镜治疗肾结石合并单纯性肾囊肿[J]，天津医药，2013，41（5）：121-122.
[2]赵瑜，魏建军.经皮肾镜治疗肾结石合并肾盂旁囊肿[J]，中国医药创新2012，9（23）：116-118.
[3]何朝辉，李逊，曾国华，等.微创经皮肾技术治疗单纯性肾囊肿18例[J].广州医学院学报，2006，2（1）：34-35.
[4]王晓平，蓝志相，黎承阳，等.经输尿管镜下囊肿内切开引流术治疗肾囊肿[J].中华泌尿外科杂志，2009，34（2）：195-197.
[5]王素芬.超声引导下无水乙醇介入治疗肾囊肿的临床观察.2012，24（3）：169-170.
[6]施赛梅.超声引导介入治疗肾囊肿的效果观察[J].现代医院，2007，7（12）：78--79
[7]叶章群，邓耀良，董诚.泌尿系结石[M].北京：人民卫生出版社，2003：446-520.
[8]曾国华，李逊.经皮肾镜取石术[M].北京：人民卫生出版社，2011：2-3.
编辑/翟辰万
