风湿热是一种反复发作的急性和慢性全身结鍗组织炎症，以心脏和关节受累最为严重。20世纪90年代后，风湿热及风湿性心脏瓣膜病的发病率及严重性均见明显下降。近年来，不典型、成人、复发型风湿热给疾病的诊疗带来很大的困难，识别和治疗这类疾病仍有极大的临床价值，报告2007～2010年所治6例风湿热的临床表现及诊治结果，以提高对该病的认识。
病历资料
例1：患者，女，35岁。全身多处关节肿痛7个月，加重伴活动受限1个月，中西药间断治疗，症状持续存在且渐加重，2009年11月就诊。T 38.2℃，P 102次/分，下颌关节因疼痛而不能开合，进食水困难，心律齐，二尖瓣区可闻及Ⅱ级柔和的吹风样收缩期杂音，双手及腕、双肘、双膝、双足及踝关节严重肿胀，不能屈伸，颈椎、腰椎按压疼痛明显，平躺于床无人帮忙起不了床，翻不了身，生活不能自理。白细胞11.3×109/L，中性0.79，溶血性链球菌溶血素“O”(ASO)增高，血沉(ESR)46mm/小时，C反应蛋白(CRP)阳性，超声心动图(UCG)示：左心室扩大。心电图：P-R间期0.22秒。以“风湿热关节型、心脏炎”给予阿司匹林4.5g/日，4周后关节肿胀疼痛明显缓解，心脏杂音消失，因生活环境差，有反复，12周后减量至1.5g/日，服药16周停药，目前病情稳定。出院半年后，大女儿12岁诊为风湿性关节炎，住院期间4女儿9岁诊为风湿性关节炎，症状均较典型，治疗效果好。
例2：患者，女，28岁。因心悸、气短2个月就诊。半年前双膝、双踝、双手关节游走性疼痛、肿胀，活动受限，以“类风湿关节炎”服中药治疗后好转。T 37.4℃，心界明显扩大，心律齐，82次/分，心音不低钝，肺动脉瓣区第二音大于主动脉瓣区第二音，无杂音，有奇脉，颈静脉回流征(+)，双足踝部轻度浮肿，ASO(+)，类风湿因子(RF)阳性，心电图：P-R间期0.24秒，UCG：二尖瓣前叶厚，全心扩大，心脏收缩功能普遍下降，心包积液，积液CRP(+)，给予阿司匹林4.5g/日，服药8周后，UCG复查：心包积液吸收，心脏缩小。12周停药，
例3：患者，男，30岁。因感冒后肘、膝、手腕关节不对称性疼痛，疲乏、无力1个月。T 37.6℃，P90次/分，双下肺呼吸音低，叩诊呈浊音，心音低钝，心律不齐，偶闻早搏，无杂音，关节疼痛明显，无肿胀，ESR 14mm/小时，CRP(-)，ASO(-)，心电图正常。UCG：胸腔中等量积液，心包积液，以“结核性风湿症”抗痨治疗1个月，症状无改善，积液无吸收，积液CRP(+)，RF(+)，抗核抗体(-)，改用阿司匹林4.5g/日，2周后，关节疼痛消失，积液逐渐减少，12周后积液全部吸收停药。
例4：患者，男，34岁。因发热、全身疼痛10天，头晕、黑曚2天，心电图示Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，ASO(+)，血沉32mm/小时，CRP(+)，UCG(-)，阿昔洛韦、参脉、果糖、激素抗病毒治疗10天无效，给予阿司匹林4.5g/日治疗后，心电图正常，服药10周停药。
例5：患者，女，67岁。劳力性心慌、气短1年。患者30年前于省级医院诊为“二尖瓣狭窄，主动脉关闭不全”。工作、生活不受限。近1年反复出现大量心包积液，抗痨治疗效果不佳，颈静脉不怒涨，未闻及颈部血管杂音，双肺(-)，心界扩大，律绝对不齐，70次/分，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期杂音及舒张中晚期隆隆样杂音，胸骨左缘2～3肋间可闻及Ⅲ级舒张晚期杂音，向左锁骨上传导。血沉12mm/小时，ASO(-)，RF(-)，心包积液CRP(+)，RF(-)，抗核抗体(-)，病理检验(-)，心电图：心房纤颤，UCG示：风湿性心瓣膜病，二尖瓣狭窄，主动脉瓣关闭不全、心包积液，给予抗风湿治疗，心包积液减少，确诊为复发性风湿热。阿司匹林3.5g/日，服药12周停药。
例6：患者，女，54岁。劳力性心慌、气短2个月。于22年前分娩体检中发现主动脉瓣关闭不全，平素生活不受限。2月前受凉出现双膝关节疼痛，低热T 37.6℃，汗多，无皮下结节，右颈部可触及收缩期震颤，心界扩大，A2=P2，心尖可闻及Ⅱ级收缩期杂音，胸骨左缘3～4肋间可闻及舒张早、中、晚期递减性杂音，向胸骨下传导，胸骨右缘2肋间可闻及Ⅲ级收缩期杂音，向颈部传导，血CRP(+)，RF(+)，血沉42mm/小时，心电图：P-R间期0.20秒，UCG：主动脉瓣狭窄并关闭不全，升主动脉狭窄后扩张，左心室肥厚。确诊为复发性风湿热，抗风湿治疗，出汗减少，体温正常，化验指标正常，服药8周停药。
上述患者均肌肉注射苄星青霉素120万U，每个月1次，无复发。
讨 论
风湿热是一种常见的急性或慢性身性结缔组织炎症，主要累及心脏、关节、中枢神经系统、皮肤和皮下组织。临床表现以心脏炎和关节炎为主，可伴有发热、毒血症、皮疹、皮下小结、舞蹈病等。
风湿热好发年龄5～15岁，复发多在初发后3～5年内，在青春期后首次发病的机会减少，老年风湿活动少见报道。基层医生对该病的认知及敏感性不足，又因风湿热实验室无特异的诊断手段，造成误诊。还有一部分慢性风湿性心脏瓣膜病为隐匿发病，无明显的风湿热病史，风湿活动时中老年人因病种复杂，缺少特异的临床表现，也极易漏诊和误诊。
典型的风湿热根据1992修订的Jones诊断标准即可确诊；不典型、轻症风湿热，细心问诊及检查以确定有无主要或次要表现，有风湿性心脏瓣膜病的患者新近出现进行性心功能减退，不明原因的心包积液，汗多，心律失常，血沉增速，C反应蛋白阳性，伴发关节疼痛、发热等症状者，应充分考虑风湿活动，并可行抗风湿试验治疗，或建议到有条件医院作特异性免疫指标检查，避免延误病情。
参考文献
1 于步云,陈国庆,梁慧.风湿热活动性指标的初步探讨.中华风湿病学杂志,1998,2.
2 黄建林,于步云,吴玉琼,陈国庆.90年代急性风湿热的特点.中华风湿病学杂志,2000,5.
