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湖北省十堰市张湾区艳湖社区集贸市场“6·13” 重大燃气爆炸事故调查报告
2021 年 6 月 13 日 6 时 42 分许，位于湖北省十堰市张湾 区艳湖社区的集贸市场发生重大燃气爆炸事故，造成 26 人 死亡，138 人受伤，其中重伤 37 人，直接经济损失约 5395.41 万元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，习近平总书记立即作出重要指示，要求全力抢救伤员，做好伤亡人员亲属安抚等善后工作，尽快查明原因，严肃追究责任。习近平总书记强调，近期全国多地发生生产安全事故、校园安全事件， 各地区和有关部门要举一反三、压实责任，增强政治敏锐性， 全面排查各类安全隐患，防范重大突发事件发生，切实保障人民群众生命和财产安全，维护社会大局稳定，为建党百年营造良好氛围。李克强总理作出批示，强调要全力以赴组织抢险救援和救治受伤人员，尽最大努力减少伤亡；要认真查明事故原因，依法依规严肃问责；要求各地切实加强重点领域安全监管和隐患排查，坚决遏制重特大事故发生，保障人民群众生命财产安全。王沪宁、韩正、孙春兰、胡春华、刘鹤、王勇、赵克志等领导同志也作出批示。应急管理部部长
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黄明视频调度指导现场救援，应急管理部副部长宋元明、住房和城乡建设部副部长张小宏、国家卫生健康委员会副主任于学军带领工作组到现场指导救援和善后处置。省委书记应勇对事故救援、伤员救治、善后处置作出批示，省长王忠林、 常务副省长李乐成立即率队赶赴事故现场直接指挥应急救援、善后处理。应勇书记在武汉视频调度指挥现场救援，召开全省安全生产紧急视频会部署安全生产大检查后，赶赴事故现场指导救援处置，看望慰问伤病员及其家属，主持召开专题会议，研究部署事故调查工作，宣布成立以省委常委、常务副省长李乐成为组长，副省长曹广晶等为副组长，相关部门负责人为成员的湖北省十堰市张湾区艳湖社区集贸市 场“6·13”重大燃气爆炸事故调查组(以下简称事故调查组)， 下设综合组、技术组、管理组、审查调查组，邀请燃气、火灾、安全、特种设备等方面专家参加事故调查。国务院安委会挂牌督办并派出督办组现场指导督办事故调查工作。
事故调查组认真贯彻落实习近平总书记重要指示、李克强总理等中央领导同志批示精神，按照“尽快查明原因，严肃追究责任”的要求，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过查阅资料、现场勘验、物证鉴定、视频分析、证人询问、实地调查、模拟实验、理论计算与分析、专家评估论证等，查明了事故经过、 原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质以及事故企业和相关人员责任，查清了有关地方党委政府和相关部门在监管方面存在的问题。针对暴露出的问题，总结分析
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了事故主要教训，提出了防范整改的措施建议。
事故调查组认定，湖北省十堰市张湾区艳湖社区集贸市场“6·13”重大燃气爆炸事故是一起重大生产安全责任事 故。
一、基本情况 （一）涉事故企业情况。
1. 中国燃气控股有限公司及其控股企业。
（1）
中国燃气控股有限公司。为境外法人企业，香港 上市公司，注册地为百慕大群岛，在香港联交所主板上市， 主要从事城市与乡镇燃气管道基础设施的投资、建设、经营、 管理，向居民和工商业用户输送各种燃气。主要股东为北京控股集团有限公司、富地中国投资有限公司和该公司董事局主席、总裁刘明辉等。北京控股集团有限公司不负责中国燃气控股有限公司的日常管理，其投资属于财务投资。中国燃气控股有限公司实际控制人为刘明辉。中国燃气控股有限公司在深圳注册成立附属的全资企业中燃燃气实业（深圳）有限公司，负责投资中国大陆的燃气项目，履行出资义务，但其他管理职能由中国燃气控股有限公司代为行使。
（2）
中国燃气控股有限公司华中区域管理中心。系中 国燃气控股有限公司在我国大陆设立的九个区域经营管理 中心之一，负责管理湖北、河南两省的项目公司。华中区域管理中心系未经注册登记的非法人单位，总经理为蔡德山。
（3）
十堰东风中燃城市燃气发展有限公司（以下简称 “十堰东风中燃公司”）。2015 年 12 月 22 日，东风汽车公
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司燃气公司① （以下简称“东风燃气公司”，于 2019 年 12 月 17 日注销）根据东风汽车公司与中燃燃气实业（深圳）
有限公司的合作协议，同十堰中燃能源投资有限公司（系中 燃燃气实业（深圳）有限公司 2013 年 4 月在十堰设立的全 资子公司）合资成立十堰东风中燃公司。公司类型为有限责 任公司，法定代表人、董事长蔡德山，总经理黄军，统一社 会信用代码：91420300066109228H，《燃气经营许可证》编 号：鄂 201803030001GP。公司注册资本 39705 万元，公司地址为十堰市车城西路 94 号。公司股东分别为中燃燃气实业 （深圳）有限公司（占股 85 ）和东风汽车公司（占股 15 ）。经营范围包括城市燃气输配、经营、开发、安装、维修及燃气工程设计和安装、燃气具销售、LPG 营销服务等。十堰东风中燃公司归属中国燃气控股有限公司运营管理，具体工作由中国燃气控股有限公司华中区域管理中心负责。
2. 东风汽车集团有限公司及其原所属企业。
（1）
东风汽车集团有限公司。2017 年 11 月 27 日，原 东风汽车公司改制后名称变更为东风汽车集团有限公司。统一社会信用代码：914200001000115161，注册资本 1560000 万元。
（2）
东风燃气公司。登记成立于 2004 年 12 月 13 日， 统 一 社 会 信 用 代 码 :91420300X15484861C, 注 册 资 本14797.67 万元，法定代表人於功铭，经营范围包括：工业生
① 东风汽车公司燃气公司，1983 年 1 月，第二汽车制造厂（东风汽车集团有限公司前身）为了供应水煤气， 筹建成立了二汽煤气厂。后于 2004 年 12 月 13 日登记为东风汽车公司燃气公司。2015 年，东风汽车有限 公司正式启动东风燃气公司改制重组。十堰东风中燃公司成立后，东风燃气公司于 2019 年 12 月 17 日注销。
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产及居民生活用燃气的生产、储存、输配、销售、运输（管道天然气、瓶装液化气）；城市燃气工程的设计、施工、供气、咨询；燃气供应服务及器具销售、维修；燃气表检定等。十堰东风中燃公司成立后，东风燃气公司于 2019 年 12 月 17 日注销。
（3）
原东风汽车公司车架厂（即 41 厂）。其前身为 1969 年 1 月成立的第二汽车制造厂车架厂。1992 年更名为东风汽车公司车架厂；2018 年 7 月车架厂关闭。车架厂原属于东风汽车公司关键主机厂之一，不具有独立的法人资格。
3. 华润置地（武汉）物业管理有限公司及其所属企业。
（1）
华润置地（武汉）物业管理有限公司。成立于 2005 年 9 月，注册资本 2000 万元，法定代表人总经理朱江，统一社会信用代码 91420100778170449T。经营范围为物业管理、房地产经纪服务、停车场管理等。
（2）
湖北润联物业管理有限公司（以下简称“润联物 业”）。成立于 2017 年 10 月，注册资本 300 万元，统一社 会信用代码 91420300MA491M411K，经营范围为物业管理、园林绿化工程、家政服务、房屋中介服务、房屋及管道维修、家电维修、二手房交易等。润联物业系东风汽车集团有限公司于 2017 年整合原东风房地产有限公司、东风襄阳置业有限公司、东风房地产有限公司武汉物业管理公司的物业业务而成立的所属全资子公司。2018 年 9 月 30 日，东风汽车集团有限公司经国务院国资委审核同意，将润联物业 100％股权无偿划转至中国华润有限公司，涉事故建筑物一楼也在此
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次无偿划转范围内。2020 年 7 月，华润置地（武汉）物业管理有限公司从中国华润有限公司收购润联物业 100 股权，润联物业成为华润置地（武汉）物业管理有限公司的全资子公司。润联物业法定代表人为现任总经理闵敏。
（二）事发地河道情况。
事故发生地茶树沟河道（以下简称“事发地河道”）， 为神定河二级支流，全长 5.19km,河道宽度 10-15m,上游建有茶树沟水库，库容 12.44 万m³。事发地河道河床整体水泥硬化，河道封盖长度 110m，河道内沿两侧铺设有燃气管道。事发地河道在 2012 年 12 月之前由原东风汽车公司负责管理，2012 年 12 月之后移交张湾区负责管理。2018 年 12 月， 为彻底解决神定河劣ⅴ类水质，张湾区实施了茶树沟综合治理工程，2019 年 8 月完工。该综合治理工程主要措施是清除河道淤泥和垃圾，更换破损污水管网，硬化河床，开设枯水河槽，整理暗涵内原有排污管线。
（三）涉事故建筑物情况。
1. 涉事故建筑物主体建设情况。事故中发生爆炸的建筑
物（以下简称“涉事故建筑物”），位于张湾区艳湖社区集 贸市场，坐落于茶树沟河道上，西端邻近艳湖桥，东端毗邻艳湖小区 26 号居民楼，共建有两层，钢混结构，核定建筑 面积 2850.44 ㎡，系原东风汽车公司车架厂（即 41 厂）为 解决职工生活娱乐所需于 1991 年在未报请十堰市规划建设部门审批同意的情况下动工修建，1992 年 3 月竣工并投入使用。
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1995 年 3 月和 5 月，十堰市规划局、十堰市房地产管理局依据《十堰市、东风汽车公司领导会谈纪要〔1994〕1 号）》 ② 分别为涉事建筑物补办了《建设工程规划许可证（编号
95-038）》和《房屋所有权证》（十房气字第 00789 号）， 房屋所有权人为东风汽车公司车架厂。2004 年 6 月 15 日， 十堰市房地产管理局依其申请办理房屋变更登记，房屋所有 权人由东风汽车公司车架厂变更为东风汽车房地产有限公 司（系东风汽车集团有限公司的全资子公司），房屋产权证证号：十堰房权证张湾字第 30089196 号。
2. 涉事故建筑物主体东西两侧情况。
（1）
东侧情况。1995 年 11 月，东风汽车公司车架厂（41 厂）在离涉事故建筑物主体东侧 6.2m 处东向河道上建设了艳湖小区 26 号楼（东西长约 83.9 m），并用水泥板材在两栋建筑之间的河道上修建便民通道，将河道上方封闭，此时涉事故建筑物东侧形成密闭。
（2）
西侧情况。涉事故建筑物主体西侧 6.5m 处建有一 座过河桥梁（艳湖桥）。2007 年 4 月，东风汽车公司生活服务部③ （2018 年 1 月被撤销）所属的艳湖物业处未经有关部门批准，在涉事故建筑物主体西侧水泥平台延伸至离过河桥梁 0.5m 之间的河道上加建了一间房屋，并进行出租利用。
② 1994 年 8 月 24 日，十堰市政府与东风汽车公司会商后形成的 《十堰市、东风汽车公司领导会议纪要 〔1994〕1 号》中明确：“对于‘三证’手续尚不齐全的建筑、免于处罚，尽快按有关规定补办手续。考虑到东风股改工作时间紧迫，房屋测丈和出图工作可根据实际情况，由东风公司组织力量协助完成”。
③ 东风汽车公司生活服务部和东风汽车房地产有限公司属于一套机构两块牌子，东风汽车房地产公司负责房地产开发，东风汽车公司生活服务部负责十堰家属区物业管理，不具有独立法人资格。东风汽车公司生活服务部在东风汽车房地产有限公司同润联物业签订《物业资产划转和业务移交协议》，将涉事故建筑物 （房屋）一楼产权无偿划转给润联物业后，于 2018 年 1 月被东风汽车集团有限公司撤销。
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自此，经过上述违法违规建设，涉事故建筑物一层底部与下方的茶树沟河道形成南北封闭、东西局部封堵的密闭空间（空间长约 107m、宽约 14m、自东向西高度由 4.0m 降至2.7m，容积约 5300m³，其中含桥洞容积约 200m³）。
涉事故建筑物一层分为 19 间商铺（含东西两侧非法加 建的 2 间），二层为老年人活动中心、培训机构等。其中一层东侧第二户“聚满园餐厅”南侧窗户向下方铺设的白色排烟管道在地面上方弯头处垂直穿墙进入建筑内部，通向地下河道空间。涉事故建筑物东端下方有一条中压天然气管道由北向南架空穿越河道。
2017 年 12 月 6 日，东风汽车房地产有限公司同润联物业签订《物业资产划转和业务移交协议》，将涉事故建筑物 （房屋）一楼产权无偿划转给润联物业。东风汽车房地产有限公司在按照协议划转涉事故建筑物（房屋）时和润联物业明确约定“与资产和业务相关权利、利益由润联物业享有， 与资产和业务相关的义务、责任亦由润联物业承担”，但划转时未提示或告知涉事故建筑物下方有燃气管道（D57×4）
穿过等有关安全注意事项，未办理建筑物产权变更登记手 续。在润联物业股权划转至华润置地（武汉）物业管理有限公司后，依然未办理建筑物产权变更登记手续。
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图 1 涉事故建筑物空间
图 2 涉事故建筑物三维图 （四）事发地燃气管道和涉事故燃气管道情况。
1. 事发地燃气管道情况。事发地铺设有中压、低压共 5 根燃气管道。其中，市场路D159×6 中压干管和 26#楼 DN80 低压管；南北向有芙蓉小区 D57×4 中压支管（事故泄漏管线）、玉龙阁小区 D108×4 中压支管、艳湖花园小区 D89×5 中压支管。
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图 3 事发区域燃气管道布置图
图 4 事发区域燃气管道流程关系图
2. 涉事故管道情况。涉事故管道为向芙蓉小区供气的中压支管，采用 D57×4 无缝钢管，设计压力 0.4MPa，工作压 力 0.25MPa，属于特种设备。涉事故管道起点接自涉事故建筑物东北侧河道外 1.5m 处埋地铺设的市场路 D159×6 主管道，横跨河道，穿越涉事故建筑物下方密闭空间，从涉事故 建筑物南侧进入芙蓉小区。管道泄漏点位于涉事故建筑物下
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方河道墙体南侧排水口附近。该管道于 2005 年 3 月 18 日开 工建设，2005 年 9 月 28 日竣工验收，项目建设单位为东风燃气公司，设计单位为武汉市燃气热力规划设计院十堰分 院，施工单位为中国机械工业第二安装工程公司机电安装处第二项目部。2008 年 10 月 27 日，东风燃气公司基于芙蓉小 区 2 号楼燃气管道旁边化粪池发生闪爆伤人事件，为规避化粪池带来的安全风险，对靠近化粪池的中压支管进行移位改造。...
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