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统一思想 提高认识努力做好新一轮医院评审工作杨达宽 教授
指导思想 为全面贯彻落实医药卫生体制改革精神， 根据当前深化医药卫生体制改革工作的要求，结合公立医院改革重点， 探索建立有中国特色的新型医院评审评价体系
范围：
全国各级各类医院（卫医管【2011】75号文件医院评审暂行办法第一章第三条）明确指出：
各级各类医院均应当遵照本办法参加评审 各级：
部属、 省、 市（地）
、 县、 乡 （镇） 各类：
综合、 专科公立、 民营、 股份制营利性、 非营利性
评审原则：
坚持“政府领导、 分级负责、 社会参与、 公平公正” 评审工作方针：
“以评促建、 以评促改、 评建并举、 重在内涵”
新的关注点 医院系统管理和整体服务水平 科室质量管理的作用 质量监控指标数据的应用 持续质量改进的机制
基础理念 组织应持续改进系统以超越顾客的需要与期望。 “世界上最大的空间， 就是改进的空间！
” 真正的品质管理必须从领导层做起。 尊重员工， 相信他们具有主观能动性并充满创新思想。 数据指导决策， 决策必须建立在科学的路径上。 组织必须以“顾客至上” 为理念， 采取团队形式运作。
评审重点医疗品质和医疗服务诚效， 将医改任务完成情况作为重要指标， 围绕“质量、 安全、服务、 管理、 绩效” ， 体现“以病人为中心”和“以人为本” ， 对病人、 员工的人文关怀
评审员的工作原则 由国家转变成“国家医院评审员” 以评审标准为主导 以数据和案例为依据 以医院管理体系为着眼点 独立评审
评审员的关键产出 采集现场评审指标的客观数据 确认医院提供的原始数据的真实性 现场评审指标的分级结果 第三方评审数据分析的印证 日常统计指标数据分析的印证 现场评审的现场反馈报告
评审员的素质要求 基本条件 能够熟练掌握现场评审标准， 运用包括追踪检查法在内的各种现场评审方法 正确判读第三方评审数据分析、 日常统计指标数据分析和医院自我评审数据分析报告 根据拟评医院特点， 设计现场评审方案
评审员由专家库中随机抽取， 进行培训 对评审员的基本要求： 善于学习， 热爱评审工作 公平公正， 诚实认真 严格依靠标准， 依据标准， 避免偏颇
工作纪律： 不允许复印， 一切材料要上交 不允许索取被评医院资料 不允许随便议论评审意见 不允许现场评议结束后渲染、 议论
保密要求： 访谈工作， 无论访谈到谁， 不要外传 评审员要守口如瓶， 注意保密工作 资料的回收， 所搜集的一切资料要回收、 上交 评审结束时， 净身出户
评 审 理 念 此次医院评审工作强调由过去的各专业技术评价， 向” 以病人为中心“的医院系统性评价目标转换； 由过去强调医院人财物等硬件条件达标， 转向对医院内涵建设的评价
整个评审标准 横看是一章一章内容 纵看是一个一个系统 标准ABCD均有递进关系 章与章之间均有内在联系 系统与系统之间均有系统性关系
评审导向 强调医院的主动性 只有医院不断反省， 医疗质量与安全问题才能持续被发现及改善 要求医院建立医疗质量与安全内控机构， 及时监测发现医疗质量与安全问题（直接、 间接及潜在的） 对监测到的异常值或现象， 医院应能及时发现并采取措施， 确保医疗质量与安全
评审目标 通过评审：
促进医院实现“三个转变” ， 达到“三个提高” 三个转变：
一个在发展方式上， 由规模扩张型向质量效益型转变； 二在管理模式上， 从粗效型的行政化管理向精细的信息化管理转变； 三在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设向扩大分配转变，提高医务人员收入水平 三个提高：
提高效率， 通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效； 提高质量， 以临床路径为抓手加强医疗质量管理 提高待遇， 通过改善医务人员生活待遇， 切实调动医务人员的积极性
检查方法 追踪检查法 逐项核查 文档审查 数据分析 人员访谈 明查与暗访
追踪患者、 专项管理系统， 而非部门 员工参与为主 以开放式问题发问 追踪方法学的操作 了 解制度、 流程、 与实际操作过程 确认矛盾处：
标准符合程度、 写与做的一致程度
追踪方法学的目标 评估组织系统， 而非单一部门 评估医院内的团队协作 深入一线工作人员， 了 解每一天一线 如何学习理解新评审标准
追踪过程 住院患者中， 医疗服务横跨多科/ 多单元者 选择一位患者， 透过病历， 形成一个路线图 访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员， 对照实际标准规范 如遵从度存在问题， 会扩大追查， 以确定是个别问题还是组织系统问题 在追踪过程中， 会随时要求看相关制度、 程序或相关文件 同时要求提供该服务人员的证件资料， 以审核其能力及资格
追踪实例 质量数据应用 质量与安全管理组织 医院质量与安全管理委员会 各质量相关委员会 质量管理部门 各职能部门 科室质量与安全管理小组
追踪法与传统检查法的区别 新的病人系统焦点： 以患者为中心， 约定的服务标准 依循系统整体的标准及过程合而为一， 相互关连到整体 过去的部分功能焦点： 部门焦点是以行事每一部门为主 依循部门锁定标准及部门功能而没有检查到整体关系
追踪法与传统检查法的区别 新的病人系统焦点： 面谈焦点在系统及过程 质量改进 过去的部分功能焦点： 以问题及回答方式而谈 质量控制
追踪访查工具 追踪主线及要点 追踪地图 追踪检查表 追踪资料收集表 改进建议汇总表
学习标准 看框架 要通读 悟理念 抓重点 学方法 先知后行， 持续改进
《二、 三级综合医院评审标准 》试图探索新指标新体系 新方法新理念 探索更为科学的指标和标准体系 探索改进现场的检查与评价方法 探索建立动态的质量与信息监测 探索持续改进的管理方法与理念
《二、 三级综合医院评审标准（20 1 1 年版）涵盖 的内容与产 生的背 景符合医改政策与医改的总体目标；涵盖了 近几年来的法律办法规范；有强大的国际安全质量运动背景；采用了 国际公认的医院评价标准；以病人为中心以安全质量为主线；使老百姓得实惠医务人员受鼓舞。》
设计思路与方法 新的标准在设计思路上是按照基本标准； 核心标准； 与优质标准， 程螺旋式递进关系。 采纳PDCA循环的管理思想， 坚持质量的持续改进。 在使用标准与评价方法上 采用审核自查报告； 现场追踪检查； 数据分析； 社会评价与周期性评价及专项检查相结合的方法。
细则标准类别 基本标准项目 适用于所有二、 三级综合医院 核心标准项目 为保持医院的医疗质量与患者安全， 对那些最基本、 最常用、 最易做到、 必须做好的标准条款， 且若未达到合格以上要求， 势必影响医疗安全与患者权益的标准， 列为“核心（重点）标准” 。 可选标准项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制， 或是由政府特别控制， 需要审批的项目 ， 而不能由医院自行决定即可开展的项目。
结果表达Ａ-优秀Ｂ -良好Ｃ -合格Ｄ -不合格Ｅ -不适用， 是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目， 或同意不设置的项目。
三级医院细则条款设置 标准共设置7章73 节3 78条标准与监测指标 第1 -6章共67节3 42条63 6款标准， 其中设立“核心条目” 共48条 ， 用“★” 表达； 第7章共6节3 6条监测指标， 共2 9 条。
《二级综合医院评审标准细则（201 2版）
》 《二级综合医院评审标准细则（20 1 2年版）
》 适用于公立二级综合医院， 其余各级各类二级医院可参照使用。 本标准共设置7章69节3 56条标准与监测指标。 第一章至第六章共63 节3 21 条标准， 用于医院自我评价与改进， 并作为对二级综合医院实地评审。 第七章共6节3 5条监测指标， 用于对二级综合医院的日常运行、 医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。 为保持医院的医疗质量与患者安全， 对那些最基本、最常用、 最易做到、 必须做好的标准条款， 且若未达到合格C及以上要求， 势必影响医疗安全与患者权益的标准， 列为“核心条款” 63 条， 带有★标志
第五条 各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。 省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、 医院管理实际， 结合本地特点， 遵循“内容只增不减， 标准只升不降” 的原则，适当调整标准并报卫生部备案。
评审为四年一个周期 首先医院要开展不少于6个月的自评工作， 并向有评审权势卫生行政部门提出评审申请， 提交评审申请材料 卫生行政部门在受理后， 由评审组织组建评审小组，在规定时间内完成评审工作， 评审工作由四部分组成：现场评审（这重点）
， 三天完成书面评审医疗信息统计评价（DRGS)社会评价（委托第三方完成）
现场评价： 标准：
2 0 1 1 年版三级综合医院评审标准实施细则， 只查1 —6章共67节3 42条63 6款标准 63 6条款中有48款为核心指标
三级医院评审达标指标基本标准核心条款CBACBA甲等≥90%≥60%≥20%≥100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%≥100%≥60%≥10%
关 注政策规范的落实
第一章坚持医院公益一、 医院设置、 功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、 科学规范的医院内部管理机制三、 承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务-核心标准1四、 应急管理-核心标准1五、 临床医学教育六、 科研及其成果第一章 医院功能任务一、 医院设置、 功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、 科学规范的内部管理机制三、 承担政府指令性任务四、 应急管理--2五、 临床医学教育及科研六、 具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选， 县医院为必选）
--3核心条款5条按照《国家基本药物临床应用指南》 、 《国家基本药物处方集》 及医疗机构药品使用管理有关规定， 规范医师处方行为， 确保基本药物得到优先合理使用。根据《中华人民共和国传染病防治法》 和《突发公共卫生事件应急条例》 等相关法律法规承担传染病的发现、 救治、 报告、 预防等任务。根据《统计法》 及卫生行政部门规定， 完成医院基本运行状况医疗技术、 诊疗信息和临床用药监测、信息等相关数据报送工作， 数据真实可靠。
一、 预约诊疗服务二、 门诊流程管理三、 急诊管理-核心标准1四、 住院、 转诊、 转科服务流程管理五、 基本医疗保障服务管理六、 患者的合法权益-核心标准1七、 投诉管理八、 就诊环境管理（五）
执行《无烟医疗机构标准（试行）
》 及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》 。第二章医院服务一、 预约诊疗服务（可选， 县医院为必选）二、 门诊流程管理三、 急诊绿色通道管理-4四、 住院、 转诊、 转科服务流程管理五、 基本医疗保障服务管理六、 保障患者合法权益-1七、 投诉管理-2八、 就诊环境管理核心条款7条第二章医院服务（一）
合理配置急诊人力资源， 配备经过专业培训、 胜任急诊工作的医务人员， 配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）
》 的基本要求。（一）
贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）
》 ， 实行“首诉负责制” ， 设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉， 及时处理并答复投诉人。
一、 确立查对制度， 识别患者身份-1二、 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、 步骤三、 确立手术安全核查制度， 防止手术患者、 手术部位及术式发生错误- 1四、 执行手卫生规范， 落实医院感染控制的基本要求- 1五、 加强特殊药物的管理， 提高用药安全六、 临床“危急值” 报告制度- 1七、 防范与减少患者跌倒、 坠床等意外事件发生八、 防范与减少患者压疮发生九、 妥善处理医疗安全（不良）
事件- 2十、 患者参与医疗安全核心条款6条《医院管理评价指南2008版》一、 确立查对制度， 识别患者的身份-核心标准1二、 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、 步骤三、 确立手术安全核查制度， 防止手术患者、 手术部位及术式发生错误-核心标准1四、 执行手卫生规范， 落实医院感染控制的基本要求五、 特殊药物的管理， 提高用药安全六、 临床“危急值” 报告制度七、 防范与减少患者跌倒、 坠床等意外事件发生九、 妥善处理医疗安全（不良）事件-核心标准1十、 患者参与医疗安全第三章患者安全按照《医务人员手卫生规范》 ， 正确配置有效、 便捷的手卫生设备和设施， 为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
十四、 药事和药物使用管理与持续改进-6十五、 临床检验管理与持续改进-2十六、 病理管理与持续改进-2十七、 医学影像管理与持续改进-2十八、 输血管理与持续改进-4十九、 医院感染管理与持续改进-1二十、 血液净化管理与持续改进（可选， 县医院为必选）二十一、 医用氧舱管理与持续改进（可选）二十二、 其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）二十三、 病历（案）
管理与持续改进-2核心条款35条十四、 药事和药物使用管理与持续改进《医院中药房基本标准》 、 《医疗机构中药煎药室管理规范》 等的要求。十五、 临床检验管理与持续改进十六、 病理管理与持续改进十七、 医学影像管理与持续改进医师、 药师、 护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》 等要求， 合理使用药品， 并有监督机制。医师、 药师按照《国家基本药物临床应用指南》 和《国家基本药物处方集》 ， 优先合理使用基本药物， 并有相应监督考评机制。理办法》 ， 服务项目满足临床诊疗需要， 能够提供 24 小时急诊检验服务。病理科设置、 布局、 设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）
》 的要求， 服务项目满足临床诊疗需要。医学影像（普通放射、 CT、 MRl、 超声、 核素成像等）
部门设置、布局、 设备设施...
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