()口腔病例（完整文档）

发布时间:2022-10-12 13:10:03 来源:网友投稿

下面是小编为大家整理的()口腔病例（完整文档）,供大家参考。

()口腔病例（完整文档）

　牙周病 1 慢性牙周炎主诉：

　下前牙处常有脓液溢出一月余。

　现病史：

　患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。

　近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治既往史：

　询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）

　否认血液疾病史。

　检查（PE）：

　右下 12 左下 12 排列不齐，牙石 2 度, 牙龈红肿, 轻探出血, 牙周袋深约 4-5mm, 内有脓液, 探之根面粗糙有牙石。

　松动 1 度。

　X 线检查水平吸收达根长 1/3 左右。

　诊断(imp) ：

　右下 12 左下 12 成人牙周炎（慢性牙周炎）

　鉴别诊断：

　牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。

　治疗计划(Rx) ：

　进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。

　2．进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。

　3．一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。

　4．术后定期复查，维护疗效。

　 2. 急性化脓性根尖周炎主诉：

　患者因左下牙肿痛三天就诊。

　现病史：

　患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。

　既往史：

　询问否认重大疾患史。

　检查：

　左下 6 龋深及髓，无探痛；松动 3 度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温 38 度。

　余牙检查无特殊情况。

　诊断：

　左下 6 急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）

　鉴别诊断：

　急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。

　治疗计划：

　1. 开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。

　2. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。

　3. 必要时作保护冠修复。

　 3. 边缘性牙龈炎主诉：

　患者因下前牙出血一周要求诊治。

　现病史：

　患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。

　既往史：

　患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）

　检查：

　下切牙颈部牙石 1 度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度 3mm，轻探出血，无附着丧失。

　诊断：

　下切牙边缘性龈炎。

　鉴别诊断：

　1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收； 2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味； 4，爱滋病相关的龈炎。

　治疗计划：

　1，去除病因，洁治术； 2，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油； 3，维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。

　牙体牙髓 1 深龋主诉：

　患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。

　现病史：

　患者发现龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。

　既往史：

　患者否认有牙痛史和其他不良疾患。

　检查：

　右下 6 牙合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（—），冷热诊反映同对照牙。

　但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。

　鉴别诊断：

　1. 可复性牙髓炎主要依据牙髓活力测试反映, 可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。

　而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。

　2. 慢性闭锁性牙髓炎自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。

　而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。

　去净腐质时极其敏感。

　治疗计划：

　常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底（常规三层垫底），永久充填。

　 2. 急性牙髓炎主诉：

　左下牙后牙自发痛 3 天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛就诊。

　现病史：

　患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。

　既往史：

　否认以往有牙痛史和其他疾患史。

　检查：

　左下 6 邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（—），冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。

　诊断：

　左下 6 急性牙髓炎鉴别诊断：

　龈乳头炎疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。

　三叉神经痛它有板击点，很少有夜间发作。

　急性上颌窦炎疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患；上颌窦有压痛，同时有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。

　治疗计划：

　应急治疗开髓引流缓解患牙急性症状。

　好转后作根管治疗。

　充填后做保护冠修复。

　治疗：

　局麻下去腐穿髓，渗血量多，色鲜红，扩大穿髓孔，冲洗，止血， ZOE 封“三甲”+OC 球，两周复诊，不适随诊。

　牙隐裂，慢性牙髓炎主诉：

　左下后牙咬物不适半年伴夜间疼痛 3 日现病史：

　患者半年以来自感左下后牙咬物时无力，有时为一过性疼痛，偶有冷

　热刺激痛，近 3 天来晚上睡觉时该侧疼痛加重，遂来我院求治。

　既往史：

　否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史。

　检查：

　6 颌面可见一近远中向隐裂纹，并跃过近中边缘脊到达近中面，探裂纹未见明显裂开，冷热诊疼痛，且持续约半分钟，咬诊疼痛，叩诊（+－），牙龈未见明显异常。

　诊断：

　6 牙隐裂，慢性牙髓炎。

　治疗计划：

　RCT+全冠修复处理：

　（1）

　6 局麻下开髓，渗血不多，封三甲＋oc 球， ZOE 暂封。

　降低咬合。

　（2）

　建议正畸科做戴环嘱：

　两周复诊，不适随诊，勿用患牙咬物。

　 4. 慢性根尖囊肿主诉：

　患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。

　现病史：

　右上牙发现龋洞数年，曾有疼痛过，经常有食物嵌塞，现要求诊治既往史：

　患者有牙疼痛史，无其他重大疾患史。

　检查：

　右上 4 牙合面龋坏，探诊（—），冷热诊（—），叩（—），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动，

　X 线：

　根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包饶，根尖位于阴影之中。

　诊断：

　右上 4 根尖囊肿鉴别诊断：

　与慢性根尖肉芽肿相鉴别 1。

　无牙龈瘘管 2． X 示：

　根尖周透引区为圆形，边界清楚。

　与慢性根尖脓肿相鉴别1。

　牙体有疾患，牙髓坏死，有瘘管。

　2． X 示根尖病变不规则，边界不清。

　治疗计划：

　常规开髓，拔髓、无痛、根管治疗、充填。

　三个月后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿除切除术及根尖切除术。

　三个月复诊。

　 5. 慢性根尖周炎急性发作主诉：

　左上前牙肿痛一周咬合加重三天现病史：

　左上前牙一年前有冷热痛，偶有隐痛。

　近半年来冷热刺激时无明显疼

　痛，但咬物时略感不适，且牙齿颜色变暗。

　一周以来感到明显疼痛，逐渐加重，且牙龈处红肿。

　近三天来疼痛持续加重，上下牙不敢咬合。

　检查：

　2 牙色灰暗, 近中邻面深龋，无探痛，冷热刺激无反应，电测牙髓无活力，叩诊（＋＋），一度松动。

　对应颊侧粘膜红肿，压痛（＋），触诊有波动感。

　拍片示：

　2 根尖低密度影诊断：

　2 慢性根尖周炎急性发作治疗计划：

　2 应急处理， RCT＋冠修复处理：

　1 2 局麻开髓下开髓，拔髓半成形，味臭，疏通根管，少量脓液渗出，冲

　洗， OC 引流。

　颊侧粘膜脓肿处表麻下切开排脓，大量脓液渗出，冲洗，止血。

　降低 2 咬合螺红霉素 150mg×12

　 Sig：

　150mg Bid Po 替硝唑 150 mg×8

　Sig：

　150mg Qd Po 医嘱：

　两日后复诊，不适随诊

　6. 有瘘型慢性根尖周炎主诉：

　患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包 6 个月要求诊治。

　现病史：

　一年前右上后牙曾有冷热痛史，曾在外院治疗过，一月前进食时将治疗过的牙咬断。

　既往史：

　有牙疼痛史，否认重大疾患史。

　检查：

　右上 5 残根，根管外露，探不通，叩（—）。

　右上 4 颈部锲状缺损并发深龋，探已穿髓，无反应，冷热测无反映，叩（+），松动 1 度。

　X 两根尖周均有透射影像，直径 0. 5*0. 5cm。

　自牙龈瘘管口插入牙胶尖，再拍 X 片，显示诊断丝指向右上 4 根处边界不清且不规则的透影区。

　诊断：

　右上 4 慢性根尖脓肿（有瘘型）

　鉴别诊断：

　1，与右上 5 慢性根尖周炎鉴别：

　诊断丝片显示：

　瘘管并非来自右上 52，与慢性根尖肉芽肿鉴别：（1），牙龈无瘘管。（2）， X 线片显示：

　根尖周透影区为圆形，边界较清楚。

　3，与根尖囊肿鉴别：

　（1）

　X 线片显示：

　根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰的骨白线包绕；（2）

　开髓后可有黄色清亮液体溢出，涂片镜检可见胆固醇结晶。

　治疗设计：（1）

　右上 4 根管治疗，充填颊颈部缺损，观察根尖病变的修复情况后考虑修复；（2）

　右上 5 拔除后义齿修复。

　畸形中央尖，慢性根尖周炎主诉：

　右下后牙牙龈起庖三月余现病史：

　一年前右下后牙区反复隐痛不适，咬合时疼痛加重，伴轻度松动，三

　月前发现患牙处牙龈轻度肿胀，破溃，偶有溢脓，遂来我院求治。

　检查：

　5 颌面中央有一个圆形黑环，中央有一黑色小点，无明显探痛，叩诊（+－），冷热诊均无反应，患牙颊侧粘膜处有一瘘管口少量渗出。

　拍片示：

　牙根较短，根尖暗影，根尖孔呈喇叭口状诊断：

　5 畸形中央尖，慢性根尖周炎治疗计划：

　根尖诱导成形术＋RCT 处理：

　5 开髓，拔髓，不成形，通根，荡洗，干燥，根管内封 Ca(OH) 2 糊剂，

　磷酸锌水门丁暂封。

　拍片示：

　5 根管内充满高密度物。

　嘱：

　1 月后复诊

　Jan 27,

　2010

　复诊，诉无不适检查：

　6ZOE 暂封完整，叩诊（-），牙龈未见异常。

　处理：

　6 去 ZOE，顺畅各根管，冲洗，干燥，测压充填完成， ZOE 暂封。

　拍片示：

　6 各根管根充恰填嘱：

　观察一周，建议全冠修复

　Jan 27,

　2010

　复诊，诉疼痛缓解现病史：

　两周前因患牙夜间疼痛来我院做牙髓失活处理，封药后无明显不适，今来复诊。

　检查：

　6ZOE 暂封完整，裂纹未见加深，叩诊不适。

　处理：

　6 去 ZOE，开髓孔无探痛，揭顶，拔髓，探及 M2D2 四根管， 10#锉疏通各根管，测 WL：

　MB＝19mm， ML=19mm， DB=18mm， DL=18. 5mm，逐步深入法预备四根管（IAF=10#， MAF=25#），冲洗，干燥，各根管内Ca(OH) 2 糊剂， ZOE 暂封。

　 8. 牙震荡主诉：

　上前牙因撞击疼痛 1 小时。

　现病史：

　一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙，感觉患牙有伸长感，咬合痛来院就诊。

　既往史：

　否认有牙痛史和其他疾患史。

　检查：

　右上 1 牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血，叩（+）。

　冷热诊反应迟钝， X：

　未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。

　诊断：

　右上 1 牙震荡治疗计划：

　患牙调牙合，松牙固定，该牙修息，定期复查做牙髓活力测试，如牙变色及时做根管治疗。

　冠折露髓主诉：

　右上前牙碰撞后摔断伴疼痛 2 小时现病史：

　患者 2 小时前因打球与别人发生碰撞致右前牙折断，当时即感疼痛难

　忍，遂来我院求治。

　既往史：

　否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史检查：

　2 牙冠切 1/3 斜折，可见露髓点，探痛明显，无明显松动，叩诊（+），牙

　龈未见撕裂及其他异常。

　拍片示：

　2 未见根折影像及其他异常诊断：

　2 冠折露髓治疗计划：

　一次性 RCT+桩冠修复处理：

　2 局麻下开髓，拔髓，较完整成形；通根，测 WL=22mm；逐步后退法根

　管预备（IAF=15#， MAF=30#），冲洗，干燥，牙胶尖＋碧兰麻糊剂侧压充填； ZOE 暂封。

　调颌。

　嘱：

　前牙勿咬硬物，观察两周后桩冠修复。

　外科

　1. 智齿冠周炎主诉：

　左下磨牙后区胀痛，咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。

　现病史：

　患者一周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适来院就诊。

　既往史：

　有牙疼痛史，否认重大疾患史。

　检查：

　左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，左下 8 牙周牙龈红肿，探诊易出血，可探到阻生的左下 8，有脓液溢出。

　X 检查：

　左下 8 近中低位阻生，融合根，左下 7 远中邻面未见龋坏。

　诊断：

　左下 8 冠周炎鉴别诊断：

　1. 颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，可被误认为第一磨牙的炎症。

　2.与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。

　3. 应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。

　治疗计划：

　局部治疗 3%双氧水冲洗，上碘甘油。

　如形成脓肿及时切开引流。

　全身治疗抗生素应用及全身支持疗法。

　待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿。

　近中低位阻生并冠周炎主

　诉：

　左下后牙肿痛 7 天，伴发热 3 天。

　现病史：

　患者于 7 天前开始感左下后牙疼痛，肿胀，吞咽疼痛。

　自服药物后无效（具体用药不详），近三天感发热，无畏寒，肿胀加剧，故来我院诊治。

　即往史：

　平素身体健康，否认肝炎，结核等传染病史。

　无外伤手术史药物过敏史：

　无药物过敏史检

　查：

　左下颌角肿胀，扪痛，无波动感，左下颌淋巴结可扪及一约 1. 5cm 大小的淋巴结，质软，可移动，轻度压痛，颞下颌关节无弹响，下颌骨无畸形，各大延腺导管开口无红肿，无结石，舌体活动自如，张口中度受限， 38 近中阻生，游离端牙龈覆盖，有盲袋，可探及未萌出牙齿，扣+，牙龈红肿，触痛，可见少量脓性分泌物。

　37 颊侧可见肿胀，冷热—，余牙无龋坏。

　全身情况：

　体温 38. c 脉搏 80 次/分呼吸 20 次/分血压 15/11 千帕，发育正常，营养中等，神志清楚，急性痛苦面容，自动体位，检查合作。

　诊

　断：

　38 近中低位阻生并冠周炎治疗设计：

　1 冠周冲洗引流，局部上药 2 抗炎及全身对症治疗 3 炎症消除后拔除 38

　修复 1. 上牙列缺损主诉：

　左上有一牙已拔除半年余要求修复。

　现病史：

　左上有一牙龋坏数年已剩残根，半年前已拔除，现已影响吃饭要求修复。

　既往史：