下面是小编为大家整理的医疗质量管理与持续性改进制度（全文）,供大家参考。
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医疗质量管理与持 搔 续性改进制度 一、医院 搔 必须把工作质量放在第 搔 一位，把医疗质量管理 搔 与持续性改进纳入各项 搔 工作中。
二、医院成立 搔 医疗质量管理小组，专 搔 (兼)职人员负责医疗 搔 质量管理及持续性改进 搔 工作。
三、医院医疗质 搔 量管理小组根据上级有 搔 关要求和医院医疗、护 搔理工作的实际，建立切 离 实可行的质量管理制度 离 、实施方案、考核办法 离 。
四、加强对医院全体 离 人员的质量管理教育， 离 督促医护人员严格执行 离 各项规章制度、操作规 离 程，杜绝差错事故，保 离 证医患权利。
五、医疗 离 质量管理小组建立定期 离 会议制度。各科室每月 离 检查，院医疗质量管理 离 小组每季度组织一次全 离 院检查。
六、医疗质量 离 管理工作要有文字记录 离 ，由质量管理小组定期 离 检查，进行讲评，提出 离 改进意见。有利于不断 离 改进医院医疗服务技巧 离 ，提高医疗服务质量。
离
七、医疗质量管理的检 离 查结果与个人考评挂钩 离 ，以促进医疗质量管理 离 与持续性改进工作的真 离 正落实。
医疗质量管理 牺 和持续改进方案 一、指 牺 导思想 医疗质量管理是 牺 医院管理的核心内容和 牺 永恒的主题，是不断完 牺善、持续改进的过程。
牺 为严格执行规章制度、 牺 技术操作规范、常规、 牺 标准，加强基础质量、 牺 环节质量和终末质量管 牺 理，建立和完善可追溯 牺 制度、监督评价和持续 牺 改进机制，提高医疗服 牺 务能力，为患
者提供优 牺 质、安全的医疗服务， 牺 提高医院的核心竞争力 牺 ，特制定医疗质量管理 牺 和持续改进方案。
二、 牺 组织领导 医院医疗质量 牺 管理委员会负责医院医 牺 疗质量管理，制定医院 牺 质量管理方案，对医院 牺 医疗质量管理做出评估 牺 ，制定改进措施。院长 牺是医疗质量管理的第一 牺 责任人。
医务科、护理 秘 部、院办、门诊办、药 秘 剂科等职能部门行使医 秘 疗质量管理的指导、检 秘 查、考核、监督职能， 秘 并向医院质量管理委员 秘会提出评价和改进措施 秘 。
科室医疗质量管理小 秘 组负责科室医疗质量管 秘 理，制定科室医疗质量 秘 管理措施和考核办法， 秘 督促医务人员执行各项 秘 规章制度和诊疗规范， 秘 对科室的医疗质量进行 秘 检查和考核。各科主任 喜 是科室质量管理的第一 喜 责任人。
医院实行医疗 喜 质量管理“全员参与” 喜 、“全过程监控”制度 喜 ，每一位职工既是医疗 喜 质量管理的执行者，又 喜 是医疗质量管理的监督 喜者。
医院实行医疗质量 喜 管理责任追究制。
三、 喜 医疗质量管理内容 和和 （一 喜 ）强化医疗业务管理， 喜 提高医疗服务质量和效 羚 率，控制医药费用。
羚
1、认真执行医 羚 疗质量和医疗安全的核 羚 心制度，如首诊医师负 羚 责制度、三级医师查房 羚 制度、疑难病例讨论制 羚 度、会诊制度、危重患 羚 者抢救制度、手术分级 羚 制度、术前讨论制度、 羚 死亡病例讨论制度、分 羚 级护理制度、查对制度 羚 、病历书写基本规范与 羚 管理制度、交接班制度 羚 、传染病管理制度、临 羚 床用血管理制度等，有 羚效防范、控制医疗风险 羚 ，及时发现医疗质量和 羚 安全隐患。
2 羚 、
加强医疗质量关键环 羚 节、重点部门和重要岗 羚 位的管理。
3 羚 、规范临床检查、诊断 羚 、治疗、使用药物和植 羚 （介）入类医疗器械行 羚为，优先使用基本药物 羚 和适宜技术。
羚 4、优化服务流程，改 羚 善服务环境，加强医患 羚 沟通，提高病人满意度 羚 。
5、进一步 羚 细化医务人员医德考评 羚 医师定期考核的标准和 羚 措施，认真落实医德考 羚评医师定期考核制度， 羚 规范医疗服务行为，提 侣 高医务人员职业道德素 侣 质和医疗服务水平。
侣
6、规范医疗质 侣 量安全评价控制体系， 侣 强化医疗服务质量管理 侣 ，进一步完善医疗质量 侣 持续改进机制。
侣 7、加强应急管理， 侣 定期开展应急演练。
侣
8．加强全员培训 侣 ，医务人员“三基”必 侣 须人人达标。
侣 9．加强全员质量和安 侣 全教育，提高全员质量 侣 管理与改进的意识和参 侣 与能力，严格执行医疗 侣 技术操作规范和常规。
侣
（二）加 侣 强手术和麻醉医疗安全 侣 管理。
1、实 侣 行患者病情评估制度， 侣 遵循诊疗规范，制定诊 侣 疗计划，并定期进行评 侣 估，根据患者病情变化 侣 和评估结果调整诊疗方 侣 案。
2、实行 侣 手术资格准入、分级管 侣 理制度、重大手术报告 侣 审批制度、手术安全核 侣 查与风险评估制度。加 侣 强围手术期质量管理， 侣 重点是术前讨论、手术 侣 适应症、风险评估、操 立 作规范、术后观察及并 立 发症的预防与处理、医 立 患沟通制度的落实。
立
3、建立麻醉操 立 作主治医师负责制，麻 立 醉工作程序规范，术前 立 麻醉准备充分；加强对 立 麻醉术中和术后患者的 立 监护，实施规范的麻醉 立 复苏全程观察，麻醉意 立 外处理及时。
立 （三）严格执行查对制 立 度，提高医务人员对患 立 者身份识别的准确性。
立
1、建立健全 立 患者识别制度、医嘱查 立 对制度、输血查对制度 立 、手术查对制度、操作 细 查对制度、三查七对制 细 度，并在实际工作中认 细 真执行，准确识别患者 细 ；
2、抽血、 细 给药、输血等操作前使 细 用床号和姓名进行患
者 细 识别；
3、建 细 立健全手术（介入手术 细 ）术前医患沟通制度； 细 手术（介入手术）术前 细 患者确认制度；
细 4、手术责任者应按 细 照上述制度的要求，与 细 患者（家属）进行主动 细 沟通，准确识别患者； 细
5、建立健全 细 急诊与病区；急诊与手 细 术室；急诊与ICU 细 之间的管理流程和交接 细 规范，详细规定患者的 细 识别和交接措施，并建 箱立识别和交接记录； 箱
6、建立健全手 箱 术（麻醉）与病区；手 箱术（麻醉）与ICU 箱 之间的管理流程和交接 箱 规范，详细规定患者的 箱 识别和交接措施，并建 箱 立识别和交接记录； 箱
7、建立健全产 箱 房与病区之间的管理流 箱 程和交接规范，详细规 箱 定患者的识别和交接措 箱 施，并建立识别和交接 箱 记录；
8、建 箱 立健全腕带标识制度； 箱
9、腕带标识 箱 清楚，包括患者的病区 箱 、床号、住院号、性别 箱 、年龄、诊断等信息； 箱
10、对于手 箱 术，昏迷，神志不清， 箱 无自主能力的重症患者 箱 使用腕带标识，作为各 箱 项诊疗操作前辨识患者 箱 的一种方法；
箱 11、在重症监护病区 箱 、手术室、急诊抢救室 箱 、新生儿等特殊患者群 箱 使用腕带标识，作为各 箱 项诊疗操作前辨识患者 箱 的一种方法；
箱 12、患者佩戴腕带标 箱 识应准确无误，佩戴部 觅 位皮肤完整，无擦伤、 觅 手部血运良好。
觅 （四）严格执行各种 觅 诊疗工作常规，严格防 觅 止手术患者、手术部位 觅 及术式发生错误。
觅
1、建立健全手术 觅 前确认制度与工作流程 觅 ；
2、建立手 觅 术患者及物品交接记录 觅 表，登记并记录,手术 觅 所需必要的文件资料及 觅 物品（如：病历、影像 觅 资料、术中特殊用药等 觅 ），手术室护士与病区 觅 护士做好交接；
觅 3、制定术前手术医 觅 生在患者手术部位标识 觅 的制度与规范；
觅 4、手术医生应在术 觅 前对患者手术部位进行 觅 体表标识，并与患者共 觅 同确认及核对；
觅 5、手术室护士在接 觅 病人时与病区护士及患 觅 者三方核对，再次确认 觅 手术部位体表标
识； 觅
6、手术医生， 觅 麻醉师、手术室护士、 觅 患者在麻醉开始前，应 觅 进行四方核对，再次确 觅 认手术部位及体表标识 觅 。
（五）着力落 涅 实医院感染管理各项措 涅 施。
贯彻落实 涅 《医院感染管理办法》 涅 和相关技术规范，加强 涅 重点部门、重点环节的 涅 医院感染控制工作，有 涅 效预防和控制医院感染 涅 ，开展各科医院感染治 涅 理相关活动。
涅 （六）以贯彻实施《医 涅 疗技术临床应用管理办 涅 法》为重点，认真做好 涅 医疗技术临床应用管理 涅 、促进临床合理用药等 涅 项工作。
1、 涅 认真贯彻《医疗技术临 涅 床应用管理办法》、实 涅 施医疗技术准入制度， 涅 促进医疗技术临床合理 涅 应用，持续提高医疗质 涅 量，保障医疗安全。
涅
（1）院长作为 涅 医疗技术临床应用管理 涅 的第一责任人，负责建 怂 立健全本院医疗技术临 怂 床应用管理的相关规章 怂 制度，建立医疗技术管 怂 理档案。对开展的第一 怂 类医疗技术进行技术审 怂核，严格管理；同时做 怂 好第二类和第三类医疗 怂 技术临床应用前第三方 怂 技术审核的准备和申请 怂 工作。
（2）
怂 对已经开展的医疗技术 怂 进行全面清理：一是尚 怂 不成熟或存在较多伦理 怂 问题的；二是须由卫生 怂 行政部门准入方可临床 怂 应用的；三是未取得相 怂 关诊疗科目的。
怂 （3）落实手术分级 怂 管理制度，制定具体实 怂 施细则和管理办法，对 怂 手术医师的专业技术能 怂 力进行审核、确认，授 怂 予相应的手术权限，并 怂 实施动态管理。
怂 2、认真贯彻实施《 落 处方管理办法》、《抗 落 菌药物临床应用指导原 落 则》、《关于加强全国 落 合理用药监测工作的通 落 知》及《卫生部办公厅 落 关于抗菌药物临床应用 落 管理有关问题的通知》 落 ，积极推进临床合理用 落 药。
（1）临 落 床药学室要认真落实处 落 方点评制度，对处方实 落 施动态监测及超常预警 落 ，对不合理用药及时予 落 以干预。
（2 落 ）按照《抗菌药物临床 落 应用指导原则》 和《 落 抗菌药物分级管理制度 落 》，严格各级医师使用 落 抗菌
药物的权限，切实 落 采取措施推进合理用药 落 工作。
（3）
落 以严格控制I类切口手 落 术预防用药为重点，进 落 一步加强围手术期抗菌 落 药物预防性应用的管理 落 。加强临床微生物检测 落 、抗菌药物临床应用和 落 细菌耐药监测工作，建 落 立抗菌药物临床应用和 落 细菌耐药预警机制。
落
（4）认真做好 落 合理用药监测工作，医 落 院要按照监测工作方案 哲 的要求，认真、及时、 哲 准确做好数据的收集和 哲 上报工作。
（ 哲 5）建立健全毒、麻、 哲 精、放等特殊药品的安 哲 全管理制 度 并 认 真 落 实 哲 。
（ 七 ）
加 强 哲 临 床 检 验 的 质 量 控制。
哲
1、贯彻落实 哲 《病原微生物实验室生 哲 物安全管理条例》、《 哲 医疗机构临床实验室管 哲 理办法》等有关规定， 哲 开展检验项目符合卫生 哲 行政部门公布的目录。
哲 特殊实验室取得审批许 哲 可。
2、严格 哲 执行临床检验项目标准 哲 操作规程和检验仪器...
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