下面是小编为大家整理的【精品】疑似职业病报告单（精选文档）,供大家参考。
编号：
疑似职业病报告单
患
者 姓名 ：
性别：
出生年月：
住址：
联系电话：
用人 单位 地址：
联系电话：
发病 情况 首诊（ 或体检）
时间：
用人单位名 称：
负责人：
疑似职业病名 称：
发病时间：
医学 处理
若劳动者疑患急性职业病， 应记录电话报告及转诊情况：
电话报告卫生行政部门名 称：
联系电话：
电话报告时间：
年
月
日
时
分
报告人（ 签名 ）：
转诊医院名 称：
联系电话：
转诊日 期：
年
月
日
经办医师（ 签名 ）：
报告单位（ 盖章）：
单位负责人：
报告人：
报告日 期：
_____年____月
____日
备注：
一式二份， 一份报卫生行政部门， 一份报告单位存档。
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