摘 要：消毒供应中心对医院的医疗业务活动起到辅助支持活动，它是医院内无菌物品的供应单位，它承担着医疗器材的清洗、包装、消毒灭菌和供应工作，其中，为各医疗科室提供消毒包，是其主要工作，对消毒包进行全成本核算，既能够提高医疗服务项目成本计算的准确性，也能有效的控制医院的成本。
关键词：医院;消毒供应中心;消毒包;时间驱动作业成本法
一直以来，由于消毒供应中心的消毒包品种繁多，成本构成复杂，各种消毒包成本差异大，工作流程复杂，是医院成本核算的难点。由于很多的医疗服务项目都会用到消毒包，如果消毒包的成本计算不准确，会直接影响到医疗服务项目成本计算的准确性，也不利于医院的成本控制。时间驱动作业成本法由于其计算方法本身的特点，能够准确地计算消毒供应中心消毒包的成本，以下，笔者就以ZD医院为例，对如何具体使用时间驱动作业成本法计算消毒包成本的工作流程进行阐述和探索。
时间驱动作业成本法（Time- Driven Activity- Based Costing，TDABC），是由卡普兰在2004年，为了克服传统作业成本法运算效率低和使用成本高昂的缺点而提出，其本质还是间接成本分摊方法的问题。它是以时间为主要的成本动因，将资源成本分配到具体的成本对象的一种成本计算方法。和传统的作业成本法相比，时间驱动作业成本法，核算人员工作量更小，更具有可操作性。它不仅能够更准确地计算成本，而且也更便于企业的盈利分析。它降低了作业成本法在医院应用的难度。
消毒包的成本计算需要基于科室全成本核算的基础上，由于核算工作量大，建议一年核算一次。核算的结果既可以作为科室成本，将科室具体使用的消毒包成本计算到科室直接成本里，也可以根据不同的医疗服务项目情况计算到医疗服务项目成本中，还可以作为消毒供应中心提供对外消毒服务的收费价格基础。核算人员需要从科室成本核算系统中取核算当年的消毒供应中心的全部成本。其中，消毒供应中心自身发生的人力成本、材料成本和设备成本是其主要成本。对于ZD医院，材料成本还具体分为低值材料费、被品被服、消杀材料费、办公被服、医用低值易耗品。具体运用TDABC计算消毒供应中心的消毒包成本的计算步骤主要分为：定义供应室作业流程、归集供应室成本、将科室成本分配到各作业上去，计算出各流程的产能成本率，将流程成本通过时间成本动因分配到各个消毒包成本中。ZD医院消毒包大类主要分为敷料包、妇产科器械、腔镜器械、手术辅助、手术器械、外来器械、诊疗包、治疗包。其具体消毒包品种达600余，2018年ZD医院共产生消毒包近100万之多。供应室分为三个区，主要为污染区、清洁区和无菌区，供应室消毒包的操作流程一般分文如下步骤：污洗室-收污核对-浸泡-清洗-各种包分类-传递-烘干-核对-上油打包-核对包外指示带-装消毒车-进锅灭菌-卸车核对指示牌-物品分类放置-核对-传递发货。根据供应室行业管理规范，结合ZD医院的实际情况，在充分了解供应室的内部工作流程的情况下及科室护士长的大力支持下，将消毒供应中心的作业定义为回收、清洗、检查包装、灭菌和发放。具体对作业内容的描述如下：回收，从科室回收已用消毒包;清洗，对回收物品进行分类，及机器清洗，手工清洗和超声清洗，并进行消毒和干燥的处理;检查包装，对物品的性能进行检查，并进行分类包装;灭菌，根据物品品种选择相应的灭菌方式;发放：发放给各医疗科室。
然后，需要将部门成本分配到各个作业流程，由于消毒供应中心分为若干个作业，而且每个作业流程对员工和设备的需求都不尽相同，这就需要核算人员将供应室的部门成本分配计算到各个作业流程中去。
由于ZD医院人力成本高，在计算消毒包时人员经费属于重点核算项目。需要确定各个作业的工作人员的具体人数，再将科室总的人力成本根据人数比例在各个作业上进行分摊。对于消毒包来说，卫生材料成本（包括医用低值易耗品）也是成本的主要来源，对于能够计入消毒包成本的卫生材料可以直接计入，当多种消毒包耗用同种卫生材料，根据护士长填写的调研材料，根据当量在多种消毒包进行分摊，对于不能够直接计入消毒包成本的材料，根据各个作业的情况，可以先计入作业中。对于固定资产，能将固定资产追溯到所属作业的就将固定资产计入所属作业，不能将固定资产追溯到所属作业的就将按照各作业流程的工作时间进行分配。对于其他成本，包括水电费、差旅费、培训费、办公用品费等，按各作业的时间进行分配计算。对于管理部门的分摊成本，也按照作业流程时间进行分配。各个流程的工作时间，可以根据管理人员的观察和经验获取。
估计各项资源的有效资源产能，在消毒包的成本计算过程中，产能就是指时间，有效资源产能时间=理论总作业时间-闲暇时间，对于员工为休息时间，对于设备就是设备停机检修时间。
流程产能成本率=流程成本/有效资源产能，如果工作时间按分钟计算，通过以上方法，可以计算出人工产能成本率和专用设备产能成本率。
估算每单位作业耗用时间，通过调研与观察及与护士长的沟通，了解到各个消毒包各个流程作业的单位时间。其次需要计算成本动因率，成本动因率是指每项作业流程的单位作业流程成本。成本动因率=某作业流程产能成本率×每单位作业耗用时间。
某消毒包单位成本=人力成本+设备成本+卫生材料成本+其他成本=Σ各流程人力成本动因率+Σ各流程设备成本动因率+ 直接卫生材料成本+Σ各流程卫生材料成本动因率+Σ各流程其他成本动因率，通过以上方式，就可以计算出所有消毒包的单位成本。
通过运用时间驱动作业计算消毒包成本，可以计算出产能供给和有效产能之间的差异，从而分析闲置产能成本。通过降低闲置产能，供应室护士长可以根据计算出的消毒包成本金额来对各个作业流程的人员工作效率和设备利用率进行考核，从而加强科室的成本控制，降低各个消毒包成本。
由于每年需要计算一次，按照时间驱动作业成本计算消毒包成本，核算模型每年需要维护和更新，变化主要体现在成本动因率上，成本动因率的变化取决于两个因素，一个是资源价格发生变化，比如，人力成本，比如设备采购价格，或者增加新设备，另外一个因素就是作业效率的变化，主要会影响到估算每单位作业耗用时间。操作流程、工艺及员工技術能力的改进都可以减少单位作业耗用时间。
与传统的作业成本法相比，运用时间驱动作业成本法计算消毒包成本具有更大的优越性。①传统的作业成本法是假设企业资源全部被有效利用，不需要考虑产能的闲置问题。但事实上，员工需要开会，需要参加培训，设备也会发生故障，传统的作业成本法由于忽略了这些问题的存在，造成了产能夸大和核算数据扭曲的结果。而时间驱动作业成本法则有效解决了上面的问题，避免了对产能的夸大。通过比较理想产能和有效产能，来发现效率较低的设备和作业，从而提高劳动效率。时间驱动作业成本法能够为企业的生产经营决策提供有效的数据支撑。②通过上面的计算，我们可以看到，时间驱动作业成本法的另外一个优势，就是成本计算工作量降低，计算模型更容易更新。传统作业成本法的修改工作量非常大，而时间驱动作业成本法则可以更好地适应科室的变化，不用花费部门大量的人力和物力去更改模型，提高的成本核算工作的效率，大大降低了核算人员的工作量。③核算数据更容易获得，当前，大部分公立医院已经拥有较为完善的信息管理平台和物流管理、财务分析系统，基于TDABC的消毒包成本核算数据获取和处理的难度大大降低。此外，它也将时间的有效管理纳入成本管理的范围内。
尽管使用时间驱动作业成本法计算消毒包成本已经比作业成本法减少了很大的工作量，但是如果采用手工核算，其基础工作仍然需要核算人员耗费一定的时间，笔者建议，为了加强消毒供应中心的成本管理，提高医疗服务项目成本的准确性，可以在医疗服务项目成本核算系统中，单独增加一部分计算消毒包成本的功能。目前，国内的医疗服务项目成本核算软件并没有开设这项功能。消毒供应中心的成本分摊的方法比较粗略，随其他管理科室和医辅科室的成本按照一定的标准分摊到了各个医疗服务项目里，但是我们知道，很多的医疗服务项目是不会用到消毒包的，所以就会造成医疗服务项目成本核算结果的扭曲。如果请工程师根据医院的实际情况，设计计算消毒包成本的程序，在计算医疗服务项目成本之前，先计算消毒包成本，再根据各科室的医疗服务项目使用消毒包的情况，将成本计算到具体的医疗服务项目中，这样，有助于提高医疗服务项目成本的准确度，也有助于医院的消毒包成本的控制。
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作者简介：杨佼，中国医科大学附属第一醫院，辽宁沈阳。
