摘要：19世纪末20世纪初，俄国地方自治局在民生方面贡献颇大，其中兴医举措行之有效，建立了各种医院设施，在城市有省医院、精神病院和县城医院，在农村有医疗区医院和诊所，并对医务人员提供了有效的物质保障和管理。在地方自治局和医生的努力之下，俄国地方自治局医疗体系实现了由医士制度、巡诊制度向住院制度的转变，并实施了免费医疗。此外，在防病治病方面也表现不俗。
关键词：俄国；地方自治局；医疗；卫生
中图分类号：K512.4 文献标志码：A 文章编号：1008-0961（2012）02-0065-09
1864年俄国实行地方自治改革之后，地方自治局在民生方面贡献颇大，其中兴医举措行之有效，不仅建设了省医院、精神病医院、医疗区医院、诊所和助产士站点，还培养了医生、医士、药剂师、助产士等医疗人才。与此同时，地方自治局在医生的督促下，使医疗制度实现了从医士制度、巡诊制度到住院制度的重要转变。免费医疗、平民化一直是地方自治局在医疗方面追求的目标之一，这使地方自治局医疗逐渐有了鲜明的社会福利色彩。此外，在改善地方的卫生状况、防治天花和历次流行病中，地方自治局的作用也不俗。
一、地方自治局对医疗设施的建设和医疗制度的改革
地方自治局建设的医疗设施包括省医院、精神病医院、医疗区医院、农村诊所和助产士站点。在此过程中，地方自治局医疗的组织制度从医士制度、巡诊制度转为住院制度。
（一）省医院的建设与省内医疗的去中心化
地方自治改革之初，各省级地方自治局便开始改善省医院的状况。首先，以更加严格的制度管理病人，将他们分成几类，各在各自的病房，传染病人被安置到单独的病房，以免交叉感染。其次，通过发放无息贷款等方式新建、扩建医院大楼，修缮医院的基础设施。第三，聘请更多的医生到医院接诊。第四，确立医生的劳动分工原则，建立医院的内科、外科、产科、精神病科等科室。
但是，这种求大求全的做法导致经费远远不够。在这种情况下，地方自治局开始怀疑这样做是否妥当。它最初认为，在农村地区医疗状况堪忧的情况下，建设省级中心医院便可以吸引一些民众到此就医，部分地缓解农村医疗资源匮乏问题。但事实很快证明，情况并不如他们所想，利用省级医院的主要是附近的城市居民，而非远道而来的外地农村居民。由于医疗本身的服务半径有限，再加上交通条件的制约，省医院充其量也只能算是一个城市的地区性医院，而无法成为具有全省性意义的医院。
是将医疗事业集中到省城，还是将它们均衡地分散到各地？从大多数地方自治局的实践来看，他们更多地选择了第二条道路，意图实现医疗服务的去中心化。一个明显的例子是，从90年代开始14个省开始缩减省医院的编制，1890-1898年，省医院的编制病床数从6284张缩减到5504张，下降了14%。在这些地区，省医院的发展受到一定程度的限制，而更多资源被用于发展农村地区的医疗事业，这表明地方自治局在以实际行动推进医疗的平民化。
（二）建设省精神病医院
地方自治局最初接收的精神病医院的名字是“精神病院”，一共有1167张编制病床。精神病院实际上并不是医院，而是监禁精神病人的地方，精神病人在里面受到的监管就跟在监狱里一样，日常活动都普遍地戴着锁链，还经常遭受虐待。而且那里没有精神病医生，无力治疗精神病人。这些精神病院是省医院的附属科室，精神病人在里面“治疗”其家庭要缴纳大笔费用。所以，很少有精神病人被送入精神病院，里面的病床多空置。
直到70年代中期，这项事业才渐有起色，因为1875年7月15日枢密院的条例规定，地方自治局必须毫无条件地接收精神病人，而且医生代表大会和地方活动家都注意到了精神病院令人难以忍受的状况。于是，在那里对精神病人使用锁链的行为逐渐减少，治疗和生活条件也逐渐改善。地方自治局聘请了精神病医生作为住院医师，聘请医士作为医疗服务人员。从80年代起，各地将精神病科从省医院中分离出来，成为独立的机构。到90年代，那些要求废除省医院或者缩减其编制的人，其一般的理由是，省地方自治局必须要将自己的注意力和资金主要投入精神病医院上面。与省医院相比，精神病医院是全省性的需求，省地方自治局加大对它的投入正是彰显公平之举。确实，从90年代起，当许多地方自治局在压缩省医院编制的同时，精神病诊所得以迅速发展。
1875年条例之后，精神病院的病人日渐增多。精神病医生从无到有，到1898年，17个省的精神病院有68名精神病医生，平均每名医生负责100～120名精神病人。各地被使用的病床数量也急剧增加，1866、1877、1893、1898、1904年的病床数分别为1167、6489、9055、13562、19164张。到1910年，地方自治局的精神病院病床数达到2.35万张。
地方自治改革前社会救济衙门一年为每位被救济的精神病人投入90卢布，到80年代中期，地方自治局为救济一位病人须支出180～215卢布。救济病人所需资金增加了1倍，而病人的数量增加了15～16倍，再加上房舍建设等支出，地方自治局用于精神病院的支出激增，如1901年这项拨款达到238.93万卢布，占医院、诊所、门诊点全部支出的23%。有7个省的精神病院成为地方自治局最大的支出项目，有的甚至比对农村诊所和门诊点支出的总和还要多；22个省地方自治局对精神病院的支出超过了对省医院的支出。
以前，精神病院的收费极其高昂，平均每人每月要缴纳7.5～10卢布。这个数字是什么概念呢？1866年时，普通工人的月工资是4卢布80戈比，矿工每月能挣4～6卢布，马车夫每月能挣5卢布，裁缝每月能挣6卢布，农业工人一年能挣30～50卢布。这说明精神病人每月在精神病院的费用是普通民众月工资的2倍左右。地方自治局设立之后，精神病院的收费标准大大降低。到90年代中期，包括莫斯科省和圣彼得堡省在内的12个省已完全免费接收精神病人；在另一些省，精神病院则对农民和其他穷苦民众免费，或者只对有支付能力的人收费。当然也有一些省每月收取6.5卢布左右的费用，由农民村社或者市民公社以连环保的形式收取。到1903年法律宣布废除连环保之后，更多的省免除了这项费用。
