［摘 要］ 随着新农村建设的不断深入和农村现代化的迅速发展，农民医疗保障问题已经成为中国农村社会健康发展的一大障碍。因此，进一步完善新型农村医疗保障制度，对合理界定政府在农村医疗保障等市场失灵领域的新职能，为加快农村公共卫生和医疗保障事业的健康发展具有重要的意义。虽然近几年新型农村合作医疗工作进展稳定，并取得了一定的成效。但从总体来看，新型农村合作医疗对贫困人口的保障力度不够，农村贫困人口没有能力支付参与合作医疗的费用，即使由政府补助参与了新型合作医疗，也无力承担应自负的费用；农村现有卫生服务能力还不能满足广大农民群众的需要，基础的公共卫生设施相对薄弱，一些贫困农民有病得不到及时医治；医疗救助资金缺乏稳定可靠的来源，难以保障农村居民的基本医疗，也会影响经济的长期可持续发展和实现全面建设小康社会的宏伟目标。文章对此进行归纳和梳理，总结出自己的见解和理论，旨在为进一步深化和完善新型农村医疗保障制度，建立独立的农村医疗救助制度等领域提供参考。
［关键词］ 农村医疗保障；新型农村合作医疗；医疗救助；有机结合
［基金项目］ 本文系河南省哲学社会科学规划项目阶段性成果，项目批准号:2010FJJ027
［作者简介］ 罗家胜，河南财经政法大学副教授，硕士，研究方向：经济数量分析，河南 郑州，450011
［中图分类号］ F323.89［文献标识码］ A［文章编号］ 1007-7723（2012）03-0054-0005
一、农村医疗救助与新型农村合作医疗的不同之处
中国农村医疗救助制度是农村多层次医疗保障体系中的最后一道医疗安全网，它有着自己的特点和基本规定，与新农合存在诸多差异。
第一，概念不同。农村医疗救助制度是政府与社会对低收入、贫困农民提供医疗支持，目的是保障其最基本的医疗需求，维护其基本的生存权利，促进农村经济发展和社会稳定的一项社会制度；而新农合则是政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第二，制度主体不同。农村医疗救助制度的主体是政府，是政府建立的社会保障制度，要承担建立制度、提供资金、管理、监督等一系列责任，同时还要承担制度的相关风险；而新农合的制度主体是农民，是农民间的互助共济制度，是由农民自己缴纳保费，并承担制度的风险，政府责只负责“组织、引导、支持”。
第三，权利义务关系不同。提供救助制度是政府的职责和义务，享受救助是农民的权利，二者的权利义务并不对等；而合作医疗制度中农民的权利义务是对等的，只有履行了缴纳保费的义务才能享受与之相应的医疗保障。
第四，保障标准不同。医疗救助标准相对较低，只能是“雪中送炭”，主要是为了满足农民最基本的医疗卫生需求、维持基本生存能力，属于社会救助；而合作医疗主要是以提高农民的健康水平为目的，保障水平标准相对更高，属于社会福利。
第五，保障对象不同。农村医疗救助针对的是农村贫困户和农村低保户等特殊人群；而新农合针对的是全体农民。
第六，保障方式和程序不同。医疗救助要遵循社会救助的一般程序，需要调查家庭经济状况，确定贫困户后再向贫困人口提供免费医疗服务；而新农合不需要进行经济状况调查，农民只需缴纳保险费，就可以在发生规定范围内的医疗费用时得到制度提供的一定比例的医药报销。
第七、实施部门不同。医疗救助制度是由民政部门组织实施的；而新农合是由卫生部门组织实施的。
二、农村医疗救助与新型农村合作医疗保险有机结合的必要性
（一）必然性
第一，农村贫困人口一般既是医疗救助对象同时又是新农合成员。
第二，定点医疗机构是新农合与医疗救助共同的医疗服务提供方。
第三，医疗救助与新农合的政策目标都是“减轻农民因疾病带来的经济负担”，采取的方式是对医疗费的补偿。
两个制度一方面是各自独立的，另一方面又是互相配套、互相补充的，缺一不可。因此，农村医疗救助与新型农村合作医疗保险相结合具有必然性。
（二）必要性
社会医疗救助制度是政府和社会向一部分生活处于低收入甚至贫困状态的社会弱势群体提供最基本的医疗救助，以缓解无经济能力医治疾病的农民的困难，增强贫困人群的自我保障和生存能力，是多层次医疗保障体系中最后一道保护屏障，也是贫病人口最后的一道安全网。改善贫困人群的健康状况是政府义不容辞的责任，对贫困人群实施医疗救助更是医疗救助的职责之一。如今医疗费用飞速上涨，而农村仍有众多未达到温饱线的人口和刚脱贫、易返贫的低收入贫困人口，看不起病、因病致贫、因病返贫的问题依旧严重，若目前只是单一地实行合作医疗制度是不能从根本上解决这个难题的。
第一，新型农村合作医疗的低保障水平还不足以解决贫困人口的基本医疗需求。目前，世界各国都在追求全民化的医疗保障。发达国家发展得更快一些，但也未完全实现全民保障。这些国家医疗保障模式主要是单一的全民免费医疗模式和以医疗社会保险为主体的混合型保障模式。在全民免费医疗的国家，由于医疗费用的上涨和医疗机构的服务质量水平低等原因，不断谋求改革，逐步建设多层次的医疗保障制度；即使在社会保险高度发达的国家，还是有少数国民只靠保险给付仍然无法维持基本生活，还是需要依靠社会救助；所以在发达国家，尽管社会救助有一定的萎缩，但还是需要社会救助的补充做后盾，确保整个国家和社会的安定团结，医疗救助与医疗保险的关系也是如此[2]。
可见，即使在经济发达、财力雄厚的西方国家，建立医疗救助制度也是必不可少的。那么在发展中国家，有大量的农村贫困人口需要医疗救助，同时在社会医疗保障水平和新型农村合作医疗保障水平不高的情况下，建立相应的医疗救助体制就更有必要了。这些贫困人口无力享受到社会医疗和合作医疗的保障，只有通过医疗救助将被医疗保障拒之门外的贫困人口纳入进来，保障他们的生存和健康，以维持社会稳定。根据我国经济、社会的发展水平，要逐步建立包括全民保健、基本医疗保险、医疗救助等多层次的结构合理的新型医疗保障体系。
第二，必须在新农合补偿的基础上通过医疗救助的方式继续给予贫困人口救助，以减轻其因病带来的经济负担。当前我国的社会经济、社会环境与传统合作医疗时期的经济相比，已经发生了巨大的变化，继续单一地采用传统农村合作医疗制度而放弃独立的农村医疗救助制度对于现在来说是不可行的。因为传统农村合作医疗制度基本上是覆盖了医疗救助制度的功能，所有人的医疗需求都可以得到保障，因此不需要再建立独立的医疗救助制度。而新型农村合作医疗实行的是自愿原则，那些没有能力支付保费的农村贫困人口就被拒在了医疗保障大门之外。并且即使政府提供资金使这些贫困农民加入了新农合，贫困农民的医疗需求还是得不到真正的保障。因为小病门诊费、医疗费用不属于合作医疗的保障范围，大病的医疗费用是要自己先付起付线以下的部分，达到起付线以后还要自付一定的比例，并且还设有封顶线。对于农村贫困人群而言，根本无力承担这样的医疗费用。结果贫困农民依然是看不起病，依然得不到合作医疗的保障。新型农村合作医疗制度保障范围是有限的，保障功能也不够全面，这决定了必须建立独立的农村医疗救助制度来保障那些没有被新农合覆盖的贫困人群[3]。
第三，新型农村合作医疗的实践决定了必须建立独立的医疗救助制度。试点中，一些贫困地区的贫困农民没有稳定可靠的收入来支付参加合作医疗的费用，只有暂时依靠财政或社会捐助来解决，这显然不是长久之计。农村合作医疗属于农村的一项基本保障制度，要坚持贯彻并要长期坚持，而贫困地区地方财政的紧张和社会捐助的不稳定性不能保障制度资金来源放入稳定，不利于新型农村合作医疗制度的长期可持续发展。因此，要建立与之相互补充的农村医疗救助制度来保障所有人的基本医疗需求。
三、农村医疗救助存在的问题
从试点的运行状况来看，农村医疗救助制度的确有了长足的进步，但是由于还处于制度的初创期，又缺乏可借鉴的成功经验。因此，从目前实施的现状看，这项制度从设计到实施都还存在一些问题。
（一）制度的设计不够完善
起初医疗救助制度在整个社会医疗保障体系中的定位是不明晰的，也没有明确的政策目标，主要体现在救助对象、救助内容和救助标准尚未稳定，变动不居。对特殊病种的限定大大缩小了医疗救助的范围，可以得到救助的病种只有几种到十几，导致许多亟需救助的贫困家庭被排斥在救助范围之外；医疗救助的申请手续、报销手续和行政程序过于纷繁复杂，各部门之间协调难度大，工作效率降低，运行成本高，使得部分贫困群体对之望而却步；医疗救助制度规定救助对象只能到定点医院就诊或住院才能享受救助，使救助对象毫无选择余地，而且不利于医疗资源的合理配置。以上的种种限制，既不利于缓解人群的对医疗需求的困难，也不利于医疗机构提供价廉质优的服务。
（二）资助农村救助对象参合没有达到保障的目的
部分地区采取资助贫困人口参加新农合为医疗救助的主要形式时，因为贫困人口经济的困难而无法享受到新农合，有病不治、应住院而不住的现象仍然存在。一是因为新农合采取后付制时，患者必须自己先带钱去看病，出院后才能进入合作医疗补偿程序；二是新农合设置了起付线，补偿对象只有支付了起付线以下的费用后才能得到新农合的补偿。如果医疗救助对象的医疗费用低于起付线，或者他们没有足够的钱去支付需要自己承担的费用，就得不到合作医疗的补偿，政府为他们代缴的个人参合费实际上被其他能够承担得起自付费用的农村居民所占用。
（三）医疗救助经费严重不足
一方面，在中西部经济发展落后的地区，地方政府的财政能力非常薄弱，无力加大在医疗救助方面的投入，导致医疗救助资金和配套资金不足或不到位，阻碍了医疗救助制度的发展。另一方面，2006年人均医疗救助支出，城市为348元/人，农村仅70元/人，人均救助标准太低，尤其是对本身就贫困的农民的补助更加微薄，只能稍微缓解贫困救助对象的一般就医困难。对于需要支付巨大的医疗费用的贫困对象，有限的医疗救助对其的帮助微之甚微，救助对象还是得不到有效的医疗保障。
四、农村医疗救助与新型农村合作医疗保险的有机结合
（一）建立独立的医疗救助制度
农村医疗救助制度与合作医疗制度存在很大的差异，社会作用也不相同，不能相互替代。因此，建立独立、完善的医疗救助制度是新型农村合作医疗与医疗救助制度进行有机结合的前提。完善医疗救助制度需从以下几方面进行：
第一，确定综合性目标。农村医疗救助制度的目标是指农村医疗救助制度所要达到救助成效。单一救助目标的成效是远远不够的，建议确立农村医疗救助制度的综合型目标，即由主要目标(低保户、五保户等)、次要目标（采用制度性的办法救助的）、弹性目标（争取非制度性途径救助的）共同构成的综合性目标。在确定农村医疗救助的主要目标之后，还要关注那些没有列在低保户、五保户的相对贫困人群和那些处于相对贫困边缘、因高昂医疗费用而又返贫的困难人群；在救助内容方面，还要对那些无力承担高昂的非基本医疗的医疗费用的患者给予一定的帮助和支持，进一步扩大医疗救助的范围。为了保证确定对象的公正性，县、乡基层政府要通过公开的选定程序选定医疗救助对象，同时还要实行民主监督制度及定期审核制度，以确保最需要救助的人群得到最及时的医疗救助。
第二，拓宽筹资渠道。农村医疗救助应该调动社会各方力量，进行多渠道筹资。资金来源的主要渠道以财政性资金为主，社会捐助资金为辅。其中财政性资金应当根据各地财政实力的不同来确定中央财政与地方财政的承担比例。财力比较强大的东部地区，应该以地方财政负担为主；对于财力较弱的中、西部农村地区，则要加大中央财政的转移支付力度。此外，还可以加大宣传力度倡导社会各界对农村医疗救助事业积极地进行捐赠；或者可以发行彩票，其收入的一部分用于医疗救助。
第三，确定最基本的防治服务。农村医疗救助制度保障的“最基本的医疗需求”是一个很抽象的概念。“最基本的医疗需求”是一个什么程度的需求，各个国家对此的理解都不相同，包含的内容也不相同。仅仅根据“医疗上必要”来确定“最基本的医疗需求”是不准确的。应该“采取一种透明的、能够被社会接受的、明确的程序来规定一个基本收益组合中的优先顺序”：应该先考虑医学上必要的医疗项目，然后再综合考虑保障基金的承受能力和社会的偏好等因素；应该将救助的内容确定为门诊服务和常见病住院，同时还需要明确医疗救助是一种救危性救助而不是康复性救助，只是提供最基本的医疗服务，以低水平保证大多数的贫困人口被纳入救助范围，实现救助效果的最大 化[4]。
第四，确定科学的测算方法。医疗救助的技术测算是医疗救助制度设计与实施的核心环节，是决定制度运行成败的重要因素。县级民政部门作为制度的管理方应该组织相关技术人员，综合考虑制度筹资总量与救助对象数量、救助服务内容、地方平均医疗费用、当地贫困人口平均发病率、医疗服务价格、门诊和住院需求弹性系数等众多因素，对制度进行严格的测算，可以进行小范围试点，在完善制度技术设计、总结试点经验的基础上逐步推广，以保证制度稳定、有效地运行。
第五，加强监督管理。设立救助基金财政专户，对基金实行收支两条线管理；建立救助对象的医疗救助档案；加强对医疗机构和被救助对象双方行为的管理与约束。农村医疗救助制度要建立多层次监督体系：卫生管理机构监督、财政审计部门监督、社会公众监督等。卫生管理机构对提供医疗救助服务的医疗卫生机构进行监督，规范行医行为；财政部门应随时监督救助资金是否及时到位及合理使用；还要建立医疗救助公示制度，定期向社会公布医疗救助资金筹集和使用、救助对象、救助数额等情况，接受社会公众的监督[5]。
新型农村合作医疗制度和农村医疗救助制度同是农村医疗保障制度的重要组成部分，两者相辅相成，互为补充。新农合的建立有利于减轻医疗救助制度的压力；而医疗救助制度则可以弥补新农合对贫困人口保障不足的缺陷，两者进行有机结合，互相联动形成双层保护网，使农民的医疗需求更有保障[6]。
（二）制度设计的衔接
首先，目标确定的衔接。对特困人口实行零起付线、提高封顶线、扩大救助的“病种”范围。应该明确规定让特困对象无门槛享受合作医疗保险，减少农村特困人口因交付不起所规定的“起付线”以下的自付部分而无法就医的现象，即对低保对象、五保户、低保边缘对象在农村合作医疗结报时不设“起付线”；对大病住院补偿的最高封顶线要相应地提高。同时，应该把低保边缘对象纳入医疗救助对象以克服根据低保线来界定医疗救助对象的弊端[7]。
其次，补偿方式的衔接。目前普遍采用的补偿方式有三种。国内采用较广泛的是“事后救助”，其不足之处是时限较长，对于那些没有能力先期垫付医疗费用的救助对象是起不到保障作用的；“事中救助”是救助对象缴纳自付费用后再去民政部门进行救助补偿的模式，合作医疗办公室与定点医疗机构每月进行一次结算，但是事中救助仍然存在资金垫付的问题；“事前救助”是最理想的补偿模式，有利于救助对象充分享用医疗服务，也有利于卫生部门和民政部门对供方行为进行控制。采用事前救助，救助对象就医发生医疗费用后只需持农村合作保险医疗卡在定点服务机构刷卡就可以显示出住院期间发生的全部医疗费用，各项费用下面也分别列出由新农合减免数额，定点医院减免数额，以及救助对象可以从民政局得到的救助金额等详细信息，救助对象出院时只需支付医疗救助和新农合双重报销后的自付费用，事后定点医疗机构分别于民政局办公室和合作医疗管理办进行结算；在新农合设立家庭账户的地方，医疗救助制度可以将定额的用于资助贫困人口门诊的医疗费用直接打入新农合家庭账户，这从根本上改变了原来的只能在困难户结算医疗救助费用后才能享受医疗救助金的制度性不足，并增加了费用减免的透明度[8]。因此，应在全国推行医疗救助事前救助制度并进一步对其完善。
再次，医疗服务机构的衔接。应统一新农合和医疗救助的定点医院，同时扩大定点医院的范围，增加定点医院的数量，将参保农民所在的县级市医院、乡镇卫生院、社区卫生服务站设为定点医院，重点完善“小病在社区”的工作机制。同时，扩大救助对象对就医医院的选择，确立合理的逐级转诊制度，使社区卫生服务机构能与上级医院实现挂钩，合理有效地配置有限的医疗资源，大大提升医疗机构的整体水平[9]。
（三）制度运行与管理的衔接
首先，制度运行的衔接。新农合与农村医疗救助制度的相结合的运行成本远远低于两者单独运行成本之和。因为医疗救助制度服务覆盖人群只有占农村5%左右的特困人群，如果单独运行，还需要配置相当的人力、物力和财力，人均成本太高昂，所以最有效的办法就是将两个制度结合起来共同运作。虽然农村合作医疗和医疗救助分别是两个独立的制度，但其运行机制是可以有机结合的。通过互联网可使医疗对象信息在不同的管理系统之间共享。从制度设计上排除不同行政系统共同操办同一事务所造成的摩擦成本和重复成本。例如农村合作医疗定点机构为参合对象和医疗救助对象提供相应的医疗服务和卫生保健服务；民政部门负责医疗救助对象的确定和动态管理、资助农村五保户和特困对象参加当地农村合作医疗保险，对救助对象患大病给予一定的医药费用自付部分的补助；农村合作医疗管理机构统一管理合作医疗保险和医疗救助工作[10]。
其次，资金管理的衔接。由于新农合是由卫生部门管理，医疗救助由民政部门负责，如果两个制度单独运行，救助对象报销则要分别跑两个部门，程序繁琐，又不方便。因此可以采取医院垫付制，卫生部门、民政部门预付部分资金、定期与医院结算，采取医院先期垫付、直接补偿与救助的事前救助方式，既方便了救助对象，又提高了贫困群众就医的及时性[11]。
最后，机构管理的衔接。保持新农合与农村医疗救助定点医疗机构的一致，医疗卫生服务的日常性监管就可以由新农合管理机构、卫生部门负责了，医疗救助管理机构就可以将有限的精力用于医疗救助制度的设计及运行。同时在信息化的时代还要加强网络信息管理的衔接。目前，新农合已经形成了一套较为成熟全面的信息管理系统，大部分地区都实现了互联网联结的计算机化信息管理机制，医疗救助制度完全可以充分利用新农合的信息平台，实现网络信息共享。此外，实现新农合、农村医疗救助和医疗机构管理信息系统三者共用的信息平台整合，可以大大提高工作效率、降低运行成本、减少失误，方便群众，有利于增强对供方的及时监管，还可以提高新型农村合作医疗制度和医疗救助制度运行的公开性和透明性[12]。
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