摘要：新农合制度下乡镇卫生院陷入业务收入大减的新的生存困境。药品收入降低、卫技人员工资仍然没有保障、不合理的分配激励机制成为现实中引发困境的重要谤因。建议政府增加对供方卫生院的财政投入，从三个方面改变投入方式：增加对基层定点卫生院医疗服务项目的财政直补；建立卫生院房屋、设备、人员经费的基本保障机制；科学设计卫生院的绩效考核制度。最终实现投入向效益的转化。
关键词：卫生院 困境 政策建议
新农合制度下乡镇卫生院生存困境的原因
新农合制度下乡镇卫生院的生存困境来自其自身业务收入的大幅度降低。这种局面的形成由以下几个因素引起。
卫生院通过“两公示”降低药价，药品收入大大降低：针对虚高药价给农民带来的恐惧、农民从怕医院到怕合作医疗的现象，县卫生局把降低虚高药价当作推进新农合工作进展的头等大事来抓。其特点是卫生局以行政手段规定每种药品的最高限价，此举旨在保证公立医疗机构的药品与平价大药店的药品价格拉平。
政府限制了药品利润，也限制了药品价格。参合农民的医疗成本大大降低。但作为提供医疗服务的乡卫生院却承受了药品降价之痛。受药品降价的冲击，某卫生院的门诊业务量大大降低。以妇产科为例。2003年该院妇产科门诊业务量为1万元，2005年降为6000元。这对于长期单一依赖药品收入生存的乡镇卫生院是个不小的冲击。
政府的卫生投入经费保障硬件建设，基层卫技人员工资没有保障：乡镇卫生院在新农合的制度设计中处于枢纽地位。因而，自2004年开始，作为新农合的配套工程，各级政府加大了对乡镇卫生院的投入力度。笔者调研的这家卫生院到目前为止已得到省、市、县三级政府的经费支持共120万元，并且专款专用支持硬件建设。此举旨在通过盖门诊楼、病房楼及为卫生院添置救护车、x线机、生化分析仪、B超、血细胞计数仪等基本的医疗设备改善就医环境、提高医疗质量来吸引患者就医，改变乡镇卫生院的生存困境。然而，与硬件建设不同步的是基层卫技人员工资还是像以前没有财政保障。该院医技人员的工资构成是：档案工资+绩效工资。档案工资的30％来自县财政拨款，仅仅够交三大保险的。其余70％来自本院收支结余部分。绩效工资更是与本人的业务量挂钩。乡镇卫生院近几年一直处于“大病看不了，小病没人找”的真空地带，院业务量的水平不足以支付工资全额。“一手硬、一手软”的制度设计不利于基层卫技人员工作积极性的发挥，仅仅靠硬件建设不能提高卫生院的业务量。
卫生院内部管理体制尤其是分配激励机制设计不当挫伤医务工作者的积极性：笔者经过调研发现，许多卫生院为了配合新农合的惠民政策，在医院内部进行了保持公益性的管理体制改革。尤其是分配激励机制的设计更把“遏制开单提成收入”放在第一位考虑。据某卫生院长回顾，该院在改革前，档案工资与绩效工资比例是1:1，这样的设计把业务量不同的科室之间、卫技人员之间的收入差距拉得很大，保证了卫生院的优势科室和重点科室能够为乡卫生院提供较大的业务量。该卫生院于2006年进行了分配制度的改革，为了压缩医师绩效工资在其工资总量中的比重，卫生院把档案工资与绩效工资的比例调整为7:3。科室之间、卫技人员之间的收入差距拉小了，但是各科室的业务量也拉平了。这也成为卫生院业务收入降低的重要原因。
解决乡卫生院现阶段生存困境的政策建议
现阶段乡卫生院存在的问题表明，仅仅靠新农合的制度倾斜不能从根本上挽救现阶段乡卫生院的困境。新农合制度下的卫生院有了门诊楼、病房楼和高技术医疗设备，但是卫技人员没有提供高质量医疗服务的动力和能力，卫生院的服务质量与效率不能提高，使其不能发挥在新农合三级医疗机构的中枢作用。这种状况的根本改变必须依靠政府的财政投入来解决。用一位卫生院长的话说：我们在艰难的等政策。现阶段的困境是投入问题，而不是管理问题。
新农合的制度设计中增加对基层定点卫生院医疗服务项目的财政直补：新农合是一项通过政府向农村居民的医疗消费提供财政补贴提高其购买医疗服务能力和抵御疾病风险能力的“补需方”制度，2008年开始各级政府财政补贴将达到80元。作为基层医疗服务载体的定点卫生院通过降低药价从而降低了农民就医成本，这成为新农合吸引农民的一大亮点。然而，卫生院却因此再次走入困境。有些卫生院为了生存不得不重新提高药品价格，挫伤了参合农民在基层就医的积极性。卫生院的门诊人数大大减少。因而，能否保证卫生院的基本医疗服务项目按成本收费成为新农合能否真正得到百姓认可的一大关键，也成为卫生院能否吸引病源、增大业务量的一大关键。笔者建议，政府在增加对农村居民医疗消费财政补贴的同时，必须兼顾基层医疗服务提供方的利益。政府要保证居民获得低价基本卫生服务，就必须通过专项经费的形式，对基层卫生服务机构直接补偿耗费成本。县卫生行政部门应重新核算新农合制度下定点卫生院提供的基本医疗服务项目的成本耗费，从中央、地方的各级筹资中拿出一定比例予以补偿，同时建立相应的监管体系，保证各级政府补偿足额到位，避免出现以往卫生行政机构截留中央、地方财政对乡镇卫生院补偿资金的现象。这样既能挽救现阶段乡镇卫生院的生存危机，又保证其有能力提供廉价的基本医疗服务。农民在新农合中也会因此得到更多实惠。
建立卫生院房屋、设备、人员经费的基本保障机制：乡卫生院“三大件”(房屋、设备、人员)落后成为制约其医疗服务质量的重要因素。尤其是基层卫技人员的基本工资没有保障，更使得这一群体没有提供高质量医疗服务的积极性。乡卫生院要走出现阶段生存困境，有赖于医疗服务质量的提高。仅仅通过硬件投入难以实现医疗服务的高产出。加强农村基层卫生服务机构的能力建设，必须坚持“两手抓，两手都要硬”，内涵建设与外延发展并重。在卫生投入上将侧重卫生院规模建设投入改变为侧重人才培养、功能完善等内涵投入。一方面，政府财政加大对农村医疗设施的支持，通过盖门诊楼、病房楼及为卫生院添置救护车、x线机、生化分析仪、B超、血细胞计数仪等基本的医疗设备改善就医环境，提高医疗质量；另一方面，也是更重要的，主管政府要把基层卫技人员的档案工资纳入财政预算，和其他公益事业单位同等对待，做到工资来自财政拨款而不是医院结余部分，保证档案工资按时、足额发放。这一举措能够消除医技人员在生活上的后顾之忧，卫生院也因此会有一支稳定的人才队伍。这使得基层卫生机构的能力建设有了后劲和基础。
借鉴市场经济下的绩效考核理念，科学设计卫生院的绩效考核制度：政府对卫生院的财政投入保证了医疗机构的公益性，为卫生院走出困境提供了外围方面的支持。然而，如何将政府投入转化为卫生院的经济和社会效益，如何防止卫生院因为收入“一拉平”而回到高投入、低效率的老路上去，这成为卫生院管理体制改革要解决的重中之重。从事任何一项工作的人，都在心理上需要所在群体对其主持的项目所产生的效果进行度量和评价，以此判断这项工作的绩效和其存在的价值。这是绩效考核的理论基础。市场经济下的绩效考核制度是企业通过对员工价值的认可来挖掘员工潜力的激励制度，更是对员工服务质量的有效监控手段。医疗服务也是商品。医疗服务的提供者也需要价值上的认可和判定。因而，卫生院的绩效考核和薪酬管理设计合理与否直接关系到医务工作者输出医疗服务的工作积极性。笔者建议卫生院的管理体制设计应侧重于提高微观效率(卫生机构和卫技人员的积极性)，为此，卫生主管部门应首先确定对卫生院的考核项目与卫生院对卫技人员的考核项目，根据考核项目的绩效确定卫生院和卫技人员所得奖励，并以此激励卫生院和卫技人员，合力提高医疗服务的效率。这是卫生院走出生存困境的制度激励、支持和保障。
