食管癌是常见的消化道恶性肿瘤，位于全球肿瘤发病的第8位，肿瘤死亡的第4位。我国系食管癌高发地区，每年新发病例占全世界总发病例数的50%左右。早期诊断与治疗对提高患者生存率至关重要，其治疗以手术为主，术前临床分期是选择最佳治疗方案的前提。食管癌患者的预后主要因素在于癌肿对食管壁的浸润深度和淋巴结转移的范围。早期食管癌单纯手术治疗5年生存率高，可达90%，而局部晚期食管癌手术治疗预后欠佳，可见正确的术前分期，对估计病情、判断预后、选择治疗方案及手术方式有着重要临床意义。
传统的上消化道钡餐造影和X线检查在估计肿瘤长度、了解病变部位等方面具有一定作用，但是对于食管癌的治疗前分期无明显作用。如今临床医师可以选择多种检查手段对食管癌患者进行精确的治疗前分期。食管癌治疗前分期最常用的检查方法包括CT检查、超声内镜检查（endoscopic ultrasonography，EUS）以及正电子发射断层扫描检查（positron emission tomography，PET）等。CT能够发现局部肿瘤浸润深度并且同时提供远处转移信息。EUS能够很好地区分早期食管癌和中晚期食管癌，与细针穿刺活检术结合使用时，EUS是评估局部淋巴结转移的重要检查方法。PET能提供功能性信息，是一种有效的食管癌诊断方式，并且可以用于评价食管癌患者对新辅助治疗后的反应。 食管癌治疗前分期的各种检查方法各有优缺点，要想获得准确的术前分期结果，需综合实际检查方法进行判断。
1 CT检查
在CT影像学检查图像上，正常食管扩张时食管壁厚约3mm。食管壁厚度在任何情况下>5mm均可认为异常表现。食管癌主要的CT影像学表现为食管壁非对称性增厚，但此种表现不是食管癌特异的。对于判断肿瘤浸润食管壁的准确深度方面，CT检查作用相当有限。国外Wakelin[1]等通过对比CT检查和EUS在食管癌术前T分期的作用发现，在T分期的准确度判断方面CT较EUS差。
CT检查在区分食管癌T1期、T2期和T3期方面作用不大。但是在T4分期方面，如果在CT影像上食管癌和邻近组织结构间存在脂肪组织，则基本可以排除T4期。相关研究报道[2]称CT诊断晚期食管癌（T3～T4期）符合率达54%～94%，而早期表浅病变（T1～T2期）准确率只有33%。
由于CT诊断淋巴结转移与否取决于淋巴结的大小，因此这种检查的灵敏度和特异度主要取决于定义肿大淋巴结的标准。通常情况下，胸部和腹部淋巴结直径>lcm定义为肿大淋巴结；锁骨上淋巴结短轴长度>5mm认为是病理学肿大[3]。多数应用直径>lcm为肿大淋巴结标准的研究结果显示，CT诊断淋巴结转移情况的灵敏度为30%～60%，而特异度为60%～80%[4]。在N分期方面，CT检查的主要缺点是诊断淋巴结转移的灵敏度较低，这是因为一些正常大小的淋巴结可能存在微转移灶，这种情况是CT检查无法发现的。Picus[5]等发现，转移淋巴结直径<7mm，CT检查无法作出正确诊断。临床实践证明单纯以淋巴结大大小来判断是否存在癌转移是不可靠的。CT检查虽对淋巴结转移总的可靠性较差，但是结合EUS或PET检查诊断N分期可提高准确性。CT检查特别是增强CT是排除食管癌患者有无远处转移最常用的检查方法。因为最常见的肝、脑、肺转移都能为CT所发现。
2 EUS诊断
超声内镜 （Eus）被认为是食管癌患者术前分期最可靠的方式。既可通过内镜直接观察消化道粘膜表面的病理改变，进行组织活检和细胞学检查，又可对病变部位进行超声扫描，以获得管道层次的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像，从而提高了内镜与超声双重诊断水平。能够为患者提供诸如肿瘤浸润的深度、位置、大小和淋巴结浸润情况，但是对于评价是否存在远处转移作用不大。食管壁的EUS影像学表现为5个不同回声的交替层，使得术前能够准确判断肿瘤的浸润深度。EUS能够准确区分T1期、T2期和T3期病变，而这些在很大程度上影响新辅助治疗的疗效。黏膜病变与黏膜下层病变通过使用EUS高分辨率探头可得到有效区分。Pech等[6]研究发现，在诊断T分期的灵敏度和特异度方面，EUS在T1期达到82%和91%，T2期达到43%和85%，T3期达到83%和86%，总的准确度则为74%，在淋巴结转移的诊断灵敏度、特异度及准确度方面，则分别为71%、74%和73%。国内胡鸿等研究显示EUS对食管癌T分期的准确率（85.7%）高于CT（45.7%），且差异有统计学意义[7]。
EUS依靠淋巴结的大小和回声特性等特点区分转移淋巴结。临床上诊断食管癌淋巴结肿瘤转移通常依以下影像学特征为标准。有肿瘤转移的淋巴结直径通常>10mm、圆形、表现为低回声影、边界锐利。国外Puli等学者研究显示， EUS检查的灵敏度和特异度在诊断淋巴结转移方面分别可达84.7%和84.6%[8]。淋巴结位置影响EUS评估淋巴结转移的灵敏度和特异度。EUS在诊断腹腔淋巴结和纵隔淋巴结转移方面，前者的特异度和灵敏度较后者高。EUS检查的准确度在食管癌患者新辅助治疗前分期约为85%，但治疗后T、N分期的准确度相比治疗前分期降至30%，并且淋巴结状态在治疗后也不能得到评估[9]。因此不提倡新辅助治疗后行EUS检查。
3 PET检查
18FDG-PET已经被认为是一种比较实用的临床肿瘤诊断方法。18FDG-PET通过功能性影像检查能更早地反映出食管癌的病变，相比癌变后解剖结构变化的发现更有意义。PET检查在食管癌病变的明确诊断方面的检出敏感性达到了90%以上[10]。尽管PET检查在诊断原发性肿瘤方面比CT敏感，但由于其提供肿瘤浸润深度方面的信息有限，限制了其在T分期中的作用。Van Westreenen等[11]的研究显示，在发现区域淋巴结转移方面，PET的灵敏度为51%，特异度为84%。PET检查检出远处转移的灵敏度和特异度均较高。据Flamen[12]等学者的研究表明，PET检查在检出远处转移的灵敏度和特异度均达到97%。对于病灶周围淋巴结的判断，PET的准确度仅为22%～33%。但是对早期食管癌患者，PET检查在发现远处转移方面的断率非常低，故不推荐常规行PET检查。
原发性肿瘤和肿瘤周围淋巴结对FDG摄人的差异性，可通过PET/CT解决，CT提供解剖方面信息，而PET提供生理学方面信息。Walker等[13]研究发现，EUS在确T、N分期上较PET/CT具有优势，PET/CT在了解远处转移方面更胜一筹。国外Meyers等学者通过对145例食管鳞癌患者行PET检查，并将检查结果与术后病理结果对照，发现有5%的远处转移PET没有检出，同时在M期的诊断方面，PET存在3.7%的假阳性率[14]。因此，在食管癌的分期诊断中，对存在可疑转移病灶的患者通过病理化验证实是有必要的，避免影响患者的诊疗方案。
4 微创外科
胸腹腔镜对于食管癌淋巴结分期的可行性和有效性已经得到证实。Luketich等[15]将胸腹腔镜联合检查所得出的食管癌分期称称为MIS（微侵袭性手术）分期。通过MIS分期可使食管癌CT和EUS分期结果的准确率提高32.1%。尽管微创外科技术诊断食管癌分期的准确性很高，但由于检查费用太高，技术难度较大，限制其泛应用。
综上所述，在各种食管癌治疗前分期的检查方法中，CT检查应用广泛，适合对晚期食管癌患者的术前分期和手术完整切除的判断。EUS检查是临床工作这确定T分期最好的方法，对N分期的准确率提高需要结合细针穿刺活检帮助，对早期患者的术前分期适用。PET检查对于晚期食管癌患者有无远处转移的判断方面有明显的优势，特别对于那些新辅助治疗后重新分期患者。由于目前各种影像学检查基本可以满足食管癌术前分期目的，胸腹腔镜手术已很少用于食管癌术前分期。
参考文献：
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编辑/哈涛
