摘要：目的：探讨食管癌合并食管和重度食管狭窄患者采用食管内支架置入治疗可明显改善患者生活质量及延长生存时间。由于消化道肿瘤增殖可造成消化道狭窄，不能使内容物通过而产生梗阻症状，影响患者生存质量和时间，消化道内支架植入可改善及缓解梗阻现象，提高患者生活质量［1］。方法:将44位（简称A组）病人全部采用支架为镍钛记忆合金食管加膜支架置入术，将10位（简称B组）病人全部采取保守治疗（放化疗）后进行各方面对比。A组与B组患者人数相差甚远的原因，是多数患者及家属对支架置入术的了解比以往更深了，且知道支架置入术无论在治疗还是生活上，对患者是百利而无一害的。结果:A组患者食管支架置入成功，术后吞咽困难均明显改善，延长患者生存时间一般为1-3年。B组患者吞咽困难加重，最后出现严重电解质紊乱，缩短生存时间。一般采取化疗的患者生存时间为6个月-1年。结论:支架置入提高了A组患者的生活质量,改善了患者的进食条件。
关键词：食管癌 置入治疗 支架 并发症 护理 保守治疗
【中图分类号】R47【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)06-0155-02
食管恶性狭窄是晚期食管癌患者进食困难的主要原因，严重影响患者营养摄入，造成患者体质及生活质量下降，影响患者对肿瘤放化疗的耐受，严重威胁患者生命。1983年Frimberger首先报道采用金属内支架治疗良、恶性食管狭窄获得成功［2,3］，1990年Domschke等［2］成功采用自膨式金属网状支架（selfexpanding mesh stent,SEMS）治疗晚期食管恶性狭窄,成功缓解了患者的进食困难症状，延长了患者生命，之后该技术日趋成熟，成为晚期食管恶性狭窄的有效姑息疗法。
1 临床资料
对象。54例，由2006年1月至2011年12月期间，均病理学检查证实食管鳞癌或腺癌。其中男34例,女20例,年龄59～85岁,平均73.4岁。临床表现：病灶在食管上段20例,中段13例,下段18例,3例有食管支气管瘘。根据文献的吞咽困难分级［3］:0级:无吞咽困难。1级:可进半流食。2级:只能进流食。3级:不能进食或唾液咽下困难。本组病例吞咽困难分级:20例为2级,6例为3级。
2 方法
对A组病人全部采用支架为镍钛记忆合金食管加膜支架。对B组患者采取放化疗保守治疗。
2.1 术前准备。配合医生做好各种术前检查,以了解有无手术禁忌证。如有严重心肺疾患,无自主吞咽功能,局部炎症,狭窄部位过高或狭窄严重,引导丝无法通过等情况者禁止安装。术前12h禁食、禁饮。
2.2 心理护理。患者由于受疾病折磨及缺乏对支架置入术的了解,易产生紧张、焦虑和恐惧心理。因此,护理人员应首先向患者及其亲属说明支架置入术具有创伤小、痛苦少、能有效改善吞咽困难等症状;向患者介绍手术步骤、方法、术前准备、术后注意事项及预期效果等;介绍本科以往治疗经验和成功的病例,耐心解答患者提出的疑问,以消除患者的紧张、焦虑和恐惧心理,使之以良好的心理状态主动配合治疗与护理。
2.3 食道支架置入方法。患者取平卧位，开始进镜至食管狭窄上方，明确狭窄上口距门齿及瘘口的距离，插进Savary食管扩张器导丝并固定导丝，退出胃镜。选取适合的支架，一般来说支架上下端需超出病变两端2.0～3.0cm，双蘑菇头要全覆膜支架。导丝把送入支架置入器狭窄部位，到预定的释放处，轻轻撤除置入器外套，10～30s后，将导丝和置入器一并退出。再插入内镜检查并调整支架位置。
2.4 术后护理。
2.4.1 常规护理。详细了解患者术中情况,患者取半卧位卧床休息12h,减少食物反流,避免大幅度转身、弯腰动作,观察患者头部自由转动和抬头情况,放置高位支架者应指导患者头部勿过度摇摆,防止支架磨破大血管而出血。严密监测生命体征。观察患者有无心慌、气短、咳痰、痰中带血、呕血以及黑便,如有不适,及时告知医生。遵医嘱给予止吐、止痛、制酸药物及抗生素。
2.4.2 饮食指导。术后饮食不当可发生再狭窄或支架移位、变形等不良反应,故应指导患者合理饮食。一般术后4小时可进水，6小时后可进流质，12小时后可进基本正常饮食。饮食指导：嘱病人进食是取坐位，禁食冰冷食物,防止支架遇冰水变形。应严格限制食物的种类和数量。如无大出血等严重并发症即可进流质如牛奶、豆浆等，如无不适可逐步过渡到半流食和软食。食物应少渣，注意细嚼慢咽，少量多餐，避免进食刺激性强的食物，如辣椒、姜、蒜、酒等。要避免暴饮暴食引起食物反流。避免进食长纤维的食物，如豆芽、芹菜、瘦肉块等，以免引起支架移位和阻塞。
2.5 使用有效放化疗也是常用的一种食道癌治疗方法，放化疗包括放疗和化疗这两种方法，多用于食道癌中期癌细胞刚刚扩散转移时，短期疗效较好，但是长期使用放化疗治疗，会造成很强的毒副作用，使患者抵抗力低下。化学药品即为化学合成药，研制化疗药物周期较长，投入很大，因此从开发到生产出产品所需大量的资金投入将会在广大的癌症使用者身上得到回报。化疗药物尤其是新的化疗药物价格较贵，同时由于化学合成药严重的毒副作用。根据B组患者的病情和患者的身体状况来决定选用药物化疗，2例患者吞咽困难得到缓解，其余8例患者吞咽困难加重，出现食物反流，声音嘶哑，气急和干咳及严重电解质紊乱。
3 并发症的观察及护理
3.1 疼痛。其发生原因为：①支架膨胀局部黏膜炎症水肿或压迫所致；②胃、食管反流引起胸骨后烧灼样疼痛［4］。Han认为胸痛程度和支架直径成正相关，支架直径越大，通畅性越好，胸痛感越强［5］。本组22例出现上述症状，4例合并有肩胛骨处疼痛。但多数患者这些症状于2-3天后好转，4例病人持续疼痛约1个月，予口服止痛药后症状缓解不明显。护理向患者和家属解释,给予精神上的安慰和鼓励,使其树立信心,增强心理承受能力。除予以饮食护理、口腔护理外，可给予止痛处理，包括遵医嘱予以止痛药。若胸骨后疼痛明显，可给予0.5%普鲁卡因液含漱或者口服康复新液。并遵医嘱给予抗生素加激素抗炎及止痛药口服，对剧烈疼痛者暂停放疗，待症状缓解后再行放疗。结果本组22位病人经上述对症处理后，疼痛均缓解。
3.2 出血。出血是安装支架后的严重并发症之一,因支架两端膨胀张力较高，压迫食管使局部缺血、坏死、溃疡形成所致。有的支架附有防止支架移位的倒钩，出血也可能与钩刺损伤食管壁有关［6］。食管支架置入后再行放疗，造成的放射损伤，同样增加了出血危险。所以，放疗是食管支架出血的危险因素［7］。护理术后严密观察患者生命体征、面色,如有面色苍白、血压下降、吐血或黑便等应密切观察出血量及性质,及时报告医生。食管扩张术中或多或少都会有出血,一般经静脉输入止血剂、肌肉注射立止血、口服云南白药或去甲肾上腺素、服用粘膜保护剂等方法,多可止血。大出血的急救治疗［7］:①尽快建立静脉通道补充血容量，急救出血性休克，同时静脉推注止血药、血管收缩剂。②食管内灌注冰盐水。③寻找出血相关动脉，球囊导管压迫止血。④抗心律失常，止咳止呕等。⑤出血止住后数天病情稳定，当机立断取出支架。结果本组有1例少量出血患者，经上述对症处理后，出血停止。
3.3 恶心呕吐、流涎、呃逆。由于支架刺激,特别是超过10cm的长支架易发生恶心呕吐。护理护士应观察呕吐物的性质、量及呕吐后有无梗阻症状,防止支架随呕吐脱出。并指导病人呕吐时头偏向一侧或侧卧位，避免误吸。本组12例出现上述症状,遵医嘱给予甲氧氯普胺肌肉注射或格拉司琼静脉注射后缓解。护士应观察用药后的效果。
3.4 胃食管反流护理。应观察患者有无嗳气、反酸、上腹部烧灼感等胃食管反流现象,指导患者进餐时取坐位,饭后站立或坐0.5～1h,睡前不进食,睡眠时取半卧位或高枕位,使胃内容物流入肠腔,减少反流性食管炎的发生,适当服用胃动力药、制酸剂及粘膜保护剂。避免呛咳,如患者有咳嗽、发热,应报告医生及时抗感染处理。结果本组4例发生食管返流，经过上述处理后好转。
3.5 支架移位、脱落。支架置入后可因狭窄段较短,支架附壁作用力小,在吞咽固体食物时推动支架引起移位,也可因支架移位、过短、扩张不全、留置在胃内端过长及肿瘤向内生长,而引起支架梗阻,再次发生吞咽困难。护理为防止支架的移位，滑脱，嘱患者静卧24h，术后8h后开始进流食，24h后开始进半流食，第3天开始指导患者进普食。进食初期速度要慢，食物要细、软，忌粗纤维硬性食物，如韭菜、牛肉等；饮食宜温热，忌冷饮、冷食，以防支架移位，脱落或变形，若患者呕吐剧烈，应及时对症治疗。术后避免患者剧烈咳嗽、呕吐及加强呼吸道护理。咳嗽的患者给予抗炎镇咳处理。处理支架、脱落需要2~4次复位或者重新置入。结果本组1病例发生，行了第二次支架置入术。
3.6 再狭窄。覆支架的使用避免了肿瘤组织生长通过支架的网状空隙突入支架造成再狭窄。再狭窄的发生主要由于肿瘤组织生长超过支架上下口而引起。放置支架后期如发生进食困难,应考虑由于肿瘤生长而引起再狭窄。置入支架处食管丧失蠕动功能，且内壁不光滑，食物通过时易发生堵塞，有报道发生率为2%～19%［8］。护理病人卧床休息，严密观察生命体征的变化，观察有无胸痛、腹痛、呕血、黑便、进食呛咳等情况，发现问题及时与医生联系。常采取在内镜治疗再狭窄，大部分病人术后会出现胸骨后疼痛、不适感，基本上能忍受，无需特殊处理。但应予以安慰、解释，让病人了解支架扩张后有外膨力，1周后可自行收缩，扩张至应有的直径，疼痛不适或异物感会逐渐减轻、消失。疼痛严重者给予镇痛剂。支架术后病人的饮食护理非常重要。食管癌病人常有速食习惯，置入支架后这部分食管丧失蠕动功能，内壁欠光滑，特别是进固体食物时容易发生阻塞。术后可进少量流质，若进食无呛咳嘱病人少量多餐，次日根据病人病情从少量流质过渡到半流质或半固体食物。进食时细嚼慢咽，忌粗糙硬性食物。进食时取坐位，用餐后多饮水，以清洁残留于支架上的食物，防止食物阻塞食管。禁用冷食物，以防支架收缩移位、变形或脱落。术后第2天行X线摄片观察支架展开及位置，以后定期复查。也可以行放射治疗。本组1例由肿瘤生长引起再狭窄后在胃镜下行治疗。
4 减少并发症的其他方法
4.1 气囊导管扩张加自制套管在食管内支架置入术中的临床应用［9］。通过气囊扩张后，将自制套管通过吻合口狭窄段，减少了吻合口与食管纵轴的角度，使支架置入器的操作在套管内进行，避免了支架置入器在扩张的食管内操作而可能造成的食管穿孔、出血、吻合周围组织水肿等并发症。
4.2 放化疗。术后放化疗能降低再狭窄和反流性食管炎的发生率，但食管气管瘘、穿孔、出血、支架移位等并发症增加，故术后是否行放化疗需权衡矛盾［10］。
5 出院指导
食管支架置入术虽能缓解吞咽困难症状,改善营养状况,但易发生食物嵌顿、支架移位,晚期可能并发再狭窄,指导患者避免进食粗糙、质硬、过冷或过热食物,进食宜细嚼慢咽,进食后宜饮适量温开水。支架置入术只是姑息疗法,病情允许需进行化疗、放疗;勿剧烈活动,避免大幅度地旋转身体,弯腰等活动,注意休息;支架置入3个月复查胸片,了解支架位置是否正确,有无移位、脱落等情况;以后半年或1年复查1次,如有不适及时返院治疗。
6 结果
A组患者食管支架置入成功,所有患者吞咽困难明显缓解甚至消失,术后1-3周可进流质食物者41例（89%）。5例于3-6个月后再次出现不能进食。采取支架置入术患者平均寿命延长1—3年。
本组22例出现胸骨后疼痛,少量出血1例,恶心呕吐、流涎、呃逆12例，胃食管返流4例，支架移位1例，1例再狭窄。未出现大出血、食管穿孔、心律失常与脓胸、食物嵌顿等并发症。
B组患者采取化疗，2例（20%）患者吞咽困难得到缓解，其余8例患者吞咽困难加重，出现食物反流，声音嘶哑，气急和干咳及严重电解质紊乱，未明显延长患者寿命和提高生存质量。
根据统计学分析示：食管CA采取支架置入术比采取化疗的患者平均寿命要延长1—2年。
7 讨论
食道支架置入术是晚期食道癌常用的治疗技术。对食道梗阻、吞咽困难的病人有立竿见影的效果，此种手术虽然不能对肿瘤直接治疗，但患者吞咽困难的症状得以缓解，营养状况得以改善，从而延续了生命，也为进一步治疗疾病赢得了时间。通过护理，本组患者在支架置入过程中及术后24h均未出现心律失常，其中有22例术后出现胸骨后疼痛，少量出血1例,恶心呕吐、流涎、呃逆12例，胃食管返流4例，分别遵医嘱予止痛，止血，抑制胃酸分泌等对症治疗，并予安慰，嘱其安静卧床休息后缓解。有一位病人在一次进食较多食物而阻塞于支架部，造成吞咽困难，X线钡餐发现支架向下移位，给予取出后重新置入，通过这次教训，我们在患者支架置入前后加强了饮食方面的宣教，以后就没有再出现这一现象。化疗很强的毒副作用，使患者抵抗力低下，新的化疗药物价格较贵。大部分病人均不能接受你副作用，而选用简单快捷的支架置入术。
参考文献
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