【摘要】 目的：探讨经腹手术治疗贲门癌的相关问题。方法：回顾性分析360例经腹手术应用吻合器治疗贲门癌患者的临床资料，其中行根治性切除331例，姑息性切除20例，肿瘤广泛浸润无法切除9例，其中因术中探查肿瘤侵犯食管过高而中转开胸6例。结果：术后发生吻合口瘘1例，小肠梗阻3例，胸腔积液15例，食管下段癌残留2例，肺部感染4例。无围手术期死亡、吻合口狭窄、吻合口出血、膈下积液病例，术后平均住院时间10.6 d。结论：经腹手术应用吻合器治疗贲门癌，创伤小，并发症少，恢复快，但病例的选择应有相应的适应证。
【关键词】 经腹手术； 贲门癌； 临床分析
中图分类号 R573.7文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)11-0135-02
贲门癌作为独立的病种正在受到越来越多的关注，手术治疗是目前唯一可能治愈的方法。由于解剖位置及生物学行为的特殊性，其外科治疗方案的选择，包括手术径路、手术方式、切除范围及淋巴结清扫范围等均存在较大的争论[1]。回顾性分析2005-2010盐城市第二人民医院普外科经腹手术治疗的360例贲门癌，患者的临床资料，取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组贲门癌患者360例，其中男210例，女150例；年龄42~83岁，平均62.6岁。经腹手术360例，其中6例因术中探查侵犯食管位置过高而中转开胸。
1.2 临床表现及诊断方法
首诊进食不畅、哽咽感212例，上腹部不适98例，消化道出血33例，其他17例。合并循环系统疾病80例(高血压20例，冠状动脉粥样硬化性心脏病10例，心电图异常50例)，术前肺功能异常35例，胆囊结石12例，糖尿病18例，其他疾病8例。术前均经上消化道钡剂造影、胃镜、病理诊断，术后病理证实为贲门癌。
1.3 手术方法
患者采用全麻或全麻加连续硬膜外麻醉满意后，取上腹部正中切口，上端越过剑突，必要时切除剑突，下端绕脐下3 cm进腹。先探查肿瘤的可切除性，根据肿瘤的大小、胃受侵范围及腹段食管受侵长度和淋巴结转移情况决定可否行经腹切除吻合手术方式。如行近端胃切除，则保留胃网膜右动静脉，行D2胃周围淋巴结清除，切除全部大网膜和小网膜，靠近脾脏切除全部脾胃韧带和胃短血管，清除脾门和脾动脉旁淋巴结。切断胃右血管，清除肝十二指肠韧带、肝总动脉旁及腹腔动脉淋巴结，根部切断胃冠状静脉和胃左血管。切断左肝三角韧带及左冠状韧带，切开食管贲门腹膜返折，切断左、右迷走神经，距肿瘤上缘约3~5 cm处切断食管，用吻合器完成食管残胃吻合。如行全胃切除，自幽门下方3 cm横断十二指肠，封闭残端。游离肝胃、脾胃韧带、食管下段，清扫淋巴结。游离食管7~8 cm，距癌肿上缘约3~5 cm切断食管，距Treitz韧带下约10~15 cm横断空肠，然后行食管空肠Roux-en-Y吻合。
2 结果
2.1 手术结果
本组共行根治性近端胃切除280例(D2)，根治性全胃切除+食管空肠Roux-en-Y吻合51例(D2)，姑息性全胃切除+食管空肠Roux-en-Y吻合术20例，肿瘤广泛浸润无法切除9例。因肿瘤侵犯食管过高而中转开胸6例，3例同时行胆囊切除术。除探查病例外，均予吻合器消化道重建。
2.2 术后病理结果
高中分化腺癌212例，低分化腺癌110例，黏液腺癌20例，印戒细胞癌14例，鳞癌4例。TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期36例，Ⅲ期280例，Ⅳ期29例。食管下端癌残留2例。
2.3 术后并发症及平均住院时间
发生吻合口瘘1例，给予中心静脉营养支持、腹腔引流及抗感染治疗，3周后痊愈。小肠梗阻3例，胸腔积液15例，食管下段癌残留2例，肺部感染4例，经抗感染后治愈。无围手术期死亡、吻合口狭窄、吻合口出血、膈下积液病例，术后平均住院时间10.6 d。
3 讨论
贲门癌是指中心位于食管和胃连接部2~3 cm内胃贲门黏膜上皮及腺体的癌[2]。由于病变涉及胸、腹两个部位，手术路径的选择既要考虑利于肿瘤和淋巴组织的彻底切除，又要考虑降低手术对机体器官功能的影响、减少手术并发症及能有效改善术后患者生活质量为原则[3]。经胸入路对于侵犯食管的贲门癌可更加彻底地切除，也利于吻合，但其对扩大胃切除范围及受累脏器联合切除常较困难，更不便于腹腔淋巴结的清除。同时对心肺功能影响大，术后并发症多，特别是对心肺功能较差的高龄患者存在手术禁忌。经腹贲门癌手术，切口小，腹腔暴露满意，有利于腹腔淋巴结的清扫和腹腔联合脏器的切除，且避免了因开胸手术而带来的众多并发症，尤其适用于高龄合并心肺疾病的患者。
3.1 经腹手术入路病例选择
经腹手术治疗贲门癌创伤小，对心肺功能影响小，并发症少，恢复快[4]，但食管下段切除长度受限制，并且不利于胸腔、纵隔淋巴结的清扫。其应用应有选择，否则恶果是导致癌残留。本组有2例经腹切除食管长度不够而致食管下端癌残留。手术入路的选择，笔者的体会如下：(1)术前检查估计肿瘤无法切除，准备做姑息性手术及心肺功能较差不能耐受开胸手术者应选择经腹入路。(2)上消化道钡剂造影提示癌肿侵犯食管在左侧膈肌平面以下可经腹手术，在右侧膈肌平面以上需进胸，在两者之间者应做好开胸的准备。(3)术前胃镜病理证实为鳞癌，提示侵犯食管过高者不宜采用经腹手术。(4)术中探查肿瘤侵犯食管过高应及时中转开胸。本组6例因探查肿瘤侵犯食管下端过多而中转开胸，均取得较满意的手术效果。
3.2 合理运用吻合器
目前广泛采用吻合器进行消化道重建[5-6]，使用不当亦会发生不良后果。本组发生的小肠梗阻、吻合口瘘均与此有关。笔者应用吻合器时体会：(1)吻合部位血供良好，在低张力状态下吻合。(2)应用荷包钳做荷包缝合，缩短操作时间，减少操作难度，降低吻合口的并发症发生率。(3)吻合器与消化道管径相适宜。吻合器管径过小，可导致吻合口狭窄；过大可导致食管、肠道撕裂，吻合口瘘的几率增加。(4)熟悉吻合器的使用方法。吻合器击发前不能打开保险，避免缝钉过早脱落，引起吻合口出血。(5)吻合后常规检查吻合口钉合情况，检查有无漏钉、食管撕裂等情况。(6)吻合口周围行浆肌层包埋3~5针，有效减少吻合口瘘发生。(7)输入、输出袢空肠应用吻合器吻合时，系膜应对合整齐，不能扭转。输入袢长短要合适。
3.3 注重防治并发症
贲门癌多发生在高龄人群。多数高龄患者常合并有高血压、糖尿病、心肺疾病等。加强围手术期处理有助于并发症的预防及降低手术风险。笔者体会如下：(1)主要针对合并症。纠正贫血、低蛋白血症，稳定血压，控制血糖，评估心肺功能，训练咳痰，加强营养支持等都有助于对手术耐受的增强和促进术后的机体恢复。(2)依据术中探查结果，制定合理的手术治疗方案，必要时的开胸可以减少食管下端癌残留。(3)选择与消化道管径相适应的吻合器。在左膈下放置腹腔引流管，以减少膈下积液、预防吻合口瘘的发生，进食1~2 d后无吻合口瘘可拔除。(4)空肠营养管早期进行肠内营养，既可促进肠功能早期恢复又加强营养支持。(5)及时发现并发症，正确判断原因，早期妥善处理。本组发生的胸腔积液、小肠梗阻、吻合口瘘等均经过对症治疗取得较好效果，痊愈出院。
参考文献
[1] 吴涛，万远廉，戎龙，等．经腹根治性全胃切除术治疗贲门癌患者的效果及预后因素分析[J]．中华医学杂志，2007，87(21)：1474-1477.
[2] 雍海宏，刘文峰，墙华，等．经腹手术治疗贲门癌[J]．中华肿瘤防治杂志，2006，13(24)：1909-1910．
[3] 吉巍巍．贲门癌手术径路与疗效分析[J]．肿瘤基础与临床，2010，23(3)：244-245．
[3] 吴智勇，范杨航，章克毅，等．贲门癌经腹与经胸切除的对比研究[J].中华胃肠外科杂志，2005，8(3)：263-264．
[4] 胡凯峰，常家聪，王少波．吻合器在消化道重建术中的应用及相关问题探讨[J]．中国现代医学杂志，2006，16(4)：595-599．
[5] 操志红，汪茂中，汪辉，等．两种不同手术径路治疗贲门癌的效果观察[J].中国基层医药，2007，14(8)：1336．
[6] Natale D M，Giuseppe I，Angelo C，et al．Adenocareinoma of gastriccardia in the dlderly：surgical problems and prognostic factors[J]．World J Gastroenterol，2005，11(33)：5123-5128．
(收稿日期：2012-02-08) (编辑：王春芸)
