【摘要】 目的 探讨预防食管、贲门癌术后吻合口瘘的护理对策。方法 将循证护理应用于预防食管、贲门癌术后吻合口瘘,解决患者心理、营养状况、胃管护理、预防感染、饮食护理等问题的实践过程。结果 35例患者术后只有1例出现吻合口瘘。结论 循证护理应用于临床,不仅可提高护理质量,而且可丰富护理人员的专业知识。
【关键词】 循证护理;预防;食管贲门癌术后;吻合口瘘
循证护理是以有价值的,可信的科学研究结果为依据,提出问题,寻求实证,用实证对患者实施最佳护理[1]。2004年1月至2009年6月,笔者对45例实施食管、贲门癌根治术的患者,实施循证护理,以预防术后吻合口瘘的发生,取得满意效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本院从2004年1月至2009年6月共行食管、贲门癌手术切除 45 例,食管癌 32 例,贲门癌 13 例。男33例,女 12 例,年龄42～78岁,平均62岁。1例发生吻合口瘘最终死亡,其余44 例术后恢复顺利,无吻合口瘘发生。
1.2 方法 成立循证护理小组,在护士长的带领下,保证每例食管、贲门癌手术患者进行护理查房和床边交班,把可能发生吻合口瘘各环节中的重点、难点问题作为研究的题目,查阅资料,寻找循证支持,给予护理干预。
1.2.1 确定问题 食管、贲门癌根治术是治疗食管、贲门癌有效彻底的治疗方法。吻合口瘘是食管、贲门癌根治术后最严重的并发症,其发生率为5%,死亡率高达50%[2]。通过对45例患者的具体情况分析,食管、贲门癌术后防止吻合口瘘需要循证的护理问题,心理问题、口腔护理、改善患者营养状况、胃肠道呼吸道准备、病程观察、胃管护理、饮食护理、预防术后感染。
1.2.2 寻找循证支持 通过查询相关文献数据库,系统寻阅近年食管、贲门癌根治术后吻合口瘘的预防和护理方面的相关资料,对资料的可靠性、实用性进行分析、评论,并将所获得的证据和护理专业技能、临床经验、患者的愿望及需求相结合,制定并实施护理干预。
1.3 结果 对45例食管、贲门癌根治术患者实施循证护理干预后,由于较好提高护理质量,除有1例长期吸烟、营养状况较差,术后出现肺部感染,并发吻合口瘘,最终死亡,其余痊愈出院。吻合口瘘发生率2.2%。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心里护理 食管、贲门癌患者不能正常进食,体质差,担心不能耐受手术,害怕手术失败。表现为焦虑、恐惧、失眠、食欲下降。因此,应针对患者的心理状态进行解释、安慰和鼓励,建立充分信赖的护患关系,使患者认识到手术是彻底的治疗方法,使其乐意接受手术。讲解手术前后治疗、护理的意义、配合方法、需注意事项。给同类手术顺利康复患者以身说教,消除患者顾虑以良好心态积极配合治疗。
2.1.2 口腔护理 每日早晚各刷牙一次,饭后漱口。治疗口腔内疾患,以尽可能消除隐匿灶,减少食管内感染的机会。有义齿及口臭者,每2 h以1∶5000呋喃西林液漱口一次。
2.1.3 术前改善营养状况 食管、贲门癌患者均有不同程度的进食困难,常合并低蛋白血症等营养不良的情况,全身状况较差,因此,需改善患者的营养状况,增强机体抵抗力,提高手术耐受性。了解患者进食情况,指导患者合理进食高热量、高蛋白、丰富维生素的流质或半流质饮食。认真观察进食情况,有梗噎、呕吐者及时协助处理。延长进食时间,增加进食餐次。对营养状况较差者,可以静脉补充液体、电解质或输血以维持水电解质平衡并改善营养状况,纠正贫血和低蛋白血症。
2.1.4 胃肠道准备 患者入院后即常规给予抗生素,以减轻肿瘤周围组织的局部炎性反应。术前禁食1～ 2 d,并用等渗盐水进行食管冲洗,避免食物残渣留在食管,有利于减轻组织水肿,降低术后感染和吻合瘘的发生率,拟行结肠代食管者,术前按结肠手术准备护理。
2.1.5 呼吸道准备 术前患者戒烟两周以上,积极治疗肺部炎症,改善肺功能,合理应用抗生素,给予雾化吸入,促进痰液排出。教会患者深呼吸及有效咳嗽咳痰的方法,以预防肺部并发症。
2.2 术后护理
2.2.1 病程观察 食管癌、贲门癌食管吻合口瘘多发生在术后2～3 d或术后1周左右开始饮水进食时。应高度重视这两个时期患者的症状,有高热、烦躁、胸痛、呼吸急促、脉搏增快、胸液混浊呈棕褐色及时报告医生进行处理[3]。保持胸腔引流管通畅,防止阻塞,严密观察引流量、性状并作好记录,若引流液中有食物残渣,提示发生吻合口瘘。
2.2.2 胃管护理 有效的胃肠减压对减轻吻合口张力、改善吻合口血供、预防吻合口瘘至关重要。所以妥善固定胃管,保持胃管通畅。严密观察引流量、颜色、性状并准确记录。经常挤压胃管,定时用无菌生理盐水冲洗管腔,冲洗时注意压力不可太大,注入液小于100 ml,注入后及时抽出,若胃管不通畅,可轻轻转动,并轻提插胃管,提插不能超过5 cm以防胃管拔出或损伤吻合口。胃管脱出后应严密观察病情,需重插胃管应动作轻柔,以免戳穿吻合口。肠鸣音恢复后才能拔除胃管,拔管前轻轻转动胃管再慢慢拔出,不可强行用力拔管,以免撕裂吻合口。
2.2.3 保持口腔清洁。术后禁食期间,细菌容易致口腔内滋生繁殖,易引起吻合口感染。常规做好口腔护理3次/d。术后1周内嘱患者不可将唾液下咽,以免口腔内细菌带入食道,造成局部感染,影响吻合口愈合。
2.2.4 加强呼吸道管理 食管手术一般以老年人为多,有可能因呼吸道疾病加之气管插管,使呼吸道分泌物增多,护理人员应向患者说明术后排痰的重要性,正确指导患者有效咳嗽排痰。术后给予镇痛处理,防止患者害怕疼痛,不能很好地配合咳嗽、排痰,同时注意保暖防止呼吸道感染。严格限制探视,维持室内适宜的温、湿度,保持呼吸道的湿润,给予雾化吸入,2次/d,对痰多粘稠的可以适当增加雾化次数。每隔1～2 h协助患者坐起拍背,指导患者正确有效的咳嗽、咳痰。本组1例长期吸烟患者,术前营养状况较差,术后痰多粘稠无力咳出,对症处理效果不佳,出现左肺炎症、胸内吻合口瘘,终因胸腔感染、全身衰竭死亡。
2.2.5 饮食护理 患者术后饮食不当也可能导致吻合口瘘。所以食管、贲门癌术后患者的饮食宣教非常重要。胃肠功能恢复顺利术后第五天试饮水,次晨胸透无胸腔积液,患者无不适症状,可饮清流质,指导患者应遵从医嘱,从流食、半流食至软食,逐步过渡,进食要少量多餐、细嚼慢咽,避免暴饮暴食,禁食辛辣等刺激性食物,食物不宜过热过冷。食管、贲门癌根治术术后患者易发生反流性食管炎,应指导患者进食时取坐位或半坐臥位,餐后30 min以上才能平卧。严格控制进食时间和量,密切观察患者进食情况,肠内肠外营养支持相结合,使患者获得足够的营养物质,有利于防止吻合口瘘的发生。
3 讨论
循证护理是伴随循证医学的发展而出现的新的护理模式。循证护理的核心是使以经验为基础的传统护理向以科学为依据的现代护理发展,循证护理的开展,使护理活动由被动变为主动,促使护理人员对实际工作中存在的问题积极主动地查阅文献,结合实际情况,制订出最适合患者的护理方案。改变了临床护理人员凭经验为主的工作习惯,避免了护理工作的盲目性和主观性,使护理活动有证可循、有据可依。通过对45例食管、贲门癌手术患者采取循证护理,与文献报道术后吻合口瘘发生率5%下降2.2%,取得满意效果。循证护理在提高护理质量同时,也提高了护理人员的综合素质,发挥护理人员的主观能动性,促进护理理念的发展。
参 考 文 献
[1] 杨煌云,池玉凤,李燕.循证护理在妇科腹腔镜术后非切口疼痛患者中的应用.中国实用护理杂志,2007,23(9):34.
[2] 高艺.食道癌贲门癌术后预防吻合口瘘的护理干预.临床肺科杂志,2009,14(3):417.
[3] 赵静轩,韩忠福.外科疾病护理.北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1998:293.
