[摘要] 目的 探讨76例高龄食管中下段癌、贲门癌合并糖尿病手术治疗的临床效果。 方法 选择2008年2月～2010年10月在我院接受手术治疗的高龄食管中下段癌、贲门癌合并2型糖尿病患者的临床资料进行分析，总结临床手术治疗经验及相关注意事项。 结果 在经过积极的手术治疗及合并症防治后，无吻合口瘘、脓胸、乳糜胸等并发症。76例患者随访3年，其中1、2、3年生存率分别为98.68%、92.11%和86.84%。手术后患者在QLICP-ES生活质量评分各领域均明显较手术前改善，且差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 食管中下段癌、贵门癌合并糖尿病，增加了外科手术后并发症的发生率和病死率，一方面严格控制血糖，另外一方面针对高龄患者的身体特点给予针对性的处理措施，可以达到理想的外科治疗效果。
[关键词] 高龄；食管癌；贲门癌；糖尿病；手术治疗
[中图分类号] R735 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）06-0151-03
选择2008年2月～2010年10月在我院接受手术治疗的高龄食管中下段癌、贲门癌合并2型糖尿病患者，并对其临床资料进行了分析，总结手术治疗高龄食管中下段癌、贲门癌合并糖尿病的经验及相关注意事项，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年2月～2010年10月在我院接受手术治疗的76例患者，其中中下段食管癌45例，贲门癌31例。入选的患者均经术前食管造影、纤维胃镜及病理检查确诊。其中男38例，女38例；年龄70～82岁，平均（75.85±5.09）岁；出现进食梗阻感症状至就诊时间<3个月41例，3～6个月25例，>6个月12例。均为2型糖尿病患者，病程最短5年，最长约25年，糖尿病平均病程（17.85±3.14）年。入院时空腹血糖（5.9～9.0）mmol/L 36例，（9.1～11.1）mmol/L 25例，（11.2～15.4）mmol/L 16例。术前患者合并有慢性支气管炎18例，阻塞性肺疾病16例，冠心病10例，原发性高血压病21例。其中76例患者的临床TNM分期情况见表1。
1.2 方法
本组中下段食管癌45例患者行右侧胸腹两切口食管胃吻合23例，左胸切口食管胃吻合22例，31例贲门癌患者经腹部切口者23例，经左胸切口者8例，手术切除率为100%。本组患者年龄较大而且均合并2型糖尿病，所以均在术前准备的重点进行合并症和糖尿病的治疗，控制空腹血糖水平在（4.0～7.8）mmol/L[1]。其中对合并心、肺疾患患者，给予营养心肌、扩张冠脉、纠正心律失常以及控制呼吸道炎症等对症治疗并加强术前心、肺功能锻炼[2]。术前7～14 d开始胰岛素皮下注射，停止使用口服进行胰岛素强化治疗，初始剂量为（0.1～0.2）U/（kg·d），改用普通胰岛素早、中、晚餐前皮下注射，根据检测的血糖值来调节其用量[3-5]。术中及时监测血糖水平，使患者的血糖控制在（7.0～8.0）mmol/L，必要时给予胰岛素以（0.5～1.0）U/h由另一通路输注，尽量选用对糖代谢影响小的麻醉药物。术后禁食期间注意静脉营养支持，每日补充葡萄糖量不低于125～150 g。采用胰岛素泵皮下埋置针头泵入门冬胰岛素。开始设定初次胰岛素的总量：体重×0.44 U，每天的基础量为胰岛素总量的50%，之外的50%根据患者进餐习惯、血糖波动情况及情绪反应调整胰岛素用量。控制血糖在（4.0～7.0）mmol/L.并补给充足的氨基酸、电解质、维生素以保证机体需要，防止发生水、电解质紊乱[6]。所有患者血糖的检测均测量手指末梢血糖：测三餐前、三餐后2 h、夜间22：00及清晨3：00血糖。患者出院后仍给予持续运用便携式胰岛素泵持续胰岛素泵治疗。
1.3 统计学方法
运用SPSS16.0统计软件，计数资料用均数±标准差（x±s）表示，分类变量资料以相对数表示；计量资料的比较采用t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术效果及并发症情况
本文76例高龄食管中下段癌、贲门癌合并糖尿病患者在经过积极的手术治疗及合并症防治后，所有患者均安全度过围手术期，术后并发症发生情况见表2。由表2可知并发症主要包括肺部感染、心律失常及心功能不全。
2.2 1、2、3年生存率
76例患者在术后均获得随访，随访率100.00%。其中1年生存率为98.68%（75/76），1例死于自发性脑出血。2年生存率为92.11%（70/76），其中1例死于心力衰竭，2例因肺部感染导致的呼吸衰竭死亡，2例因患者行放疗后出现明显的放射性肺炎导致呼吸衰竭死亡；3年生存率为86.84%（66/76），其中1例因突发脑梗死死亡，1例因恶液质而死亡，2例呼吸衰竭死亡。
2.3 生活质量评价
采用食管癌生活质量测定量表（QLICP-ES）[7]，该量表共30个项目，9个领域，其中包括1个整体生活质量量表、5个功能子量表（躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能）、3个症状量表（疲乏、恶心呕吐、疼痛）和6个单项测量项目（气促或呼吸困难、失眠、食欲减退、便秘、腹泻、经济困难）；具体QLICP-ES得分情况见表3。由表3可知，手术后患者的在QLICP-ES生活质量评分各领域均明显较手术前改善，且差异有统计学意义（t=2.36、2.55、2.26、3.17、3.07、3.20、2.33、2.35、2.29、2.48、3.45、2.75、2.04、1.65、2.54，P < 0.05）。
3 讨论
食管癌和贲门癌目前依然是我国常见恶性肿瘤之一，高龄食管癌、贲门癌患者多为2型糖尿病，糖尿病病程长。随着年龄老龄化进程发展，老年食管癌贲门癌发病率有所增加，其治疗方法虽有多种形式[8-10]，但手术治疗仍是公认最有效的方法，手术切除率和术后3年生存率均不低于其他年龄组[11]。高龄食管、贲门癌患者虽然年龄较大，但生理年龄未明显严重退化，表现为心功能较其他年龄组未明显降低，射血分数在正常范围；肺功能未明显降低，肝肾功能、凝血机制正常，故无明显的手术禁忌证[12]。另外，血糖正常监测是否完善等均使手术不能立即开展。应详细了解情况调整治疗方案。使血糖尽快达到标准值，以提高对手术的耐受，减少术后风险[13，14]。其次高龄患者的病程长，其糖尿病合并食管癌时可能已存在机体能力下降，重要器官代偿能力和人体免疫能力均在下降，对手术麻醉耐受性降低；另外，外科手术创伤较易引起应激反应而使得患者血糖升高[15]。所以围手术期监测血糖，并随时根据血糖水平调整胰岛素用量，维持血糖在一个较稳定的水平显得至关重要[16]。笔者认为，应在术前即开始进行胰岛素强化治疗1周以上，使患者的血糖水平控制在理想范围；同时使患者的胰岛细胞尽量得到休息，这样可以防治术中和术后胰岛细胞的过度应激。术后是患者发生吻合口瘘的危险期，尤其是合并糖尿病和营养不良的患者，临床上首先运用充分的肠外营养支持治疗，术后第二天即开展肠内营养，预防患者出现营养不良。患者术后即开始运用胰岛素泵持续泵入控制患者血糖。使用胰岛素泵可根据自身情况进行调节，餐前追加量可根据进餐的时间、质与量进行设定，更好地应付随时升高的血糖，能使血糖平稳控制。而皮下注射法虽也可模拟生理性胰岛素分泌，但由于胰岛素吸收变动大，受胰岛素作用时间限制，会使血糖忽高忽低，难以控制。在运用持续胰岛素泵入控制血糖的时间上，笔者认为应持续使用，患者出院后仍使用便携式胰岛素泵，这样仍能持续控制血糖水平，使患者发生迟发性吻合口瘘几率降至最低。
本文临床研究结果显示，76例高龄食管中下段癌、贲门癌合并糖尿病患者在经过积极的手术治疗及合并症防治后，所有患者均安全度过围手术期。76例患者术后随访，其中1、2、3年生存率分别为98.68%、92.11%和86.84%。手术后患者在QLICP-ES生活质量评分各领域均明显较手术前改善，且差异有统计学意义（P < 0.05）。上述研究结果表明，高龄食管癌贲门癌合并糖尿病，临床处理时一方面严格控制血糖，另一方面针对高龄患者的身体特点给予针对性治疗，可以达到理想的外科治疗效果。本研究仍存在以下不足：①资料相对较少，②对患者的随访时间较短，只统计了3年内的患者的生存率。以上两点是笔者以后进一步研究需要改进的内容。
[参考文献]
[1] van Gestel YR，Lemmens VE，de Hingh IH，et al. Influence of comorbidity and age on 1-， 2-， and 3-month postoperative mortality rates in gastrointestinal cancer patients[J]. Ann Surg Oncol，2013，20（2）：371-380.
[2] 付明磊. 55例高龄食管癌贲门癌患者外科治疗的探讨[J]. 中国医学创新，2011，8（33）：129-130.
[3] Luo J，Chlebowski R，Liu S，et al. Diabetes mellitus as a risk factor for gastrointestinal cancers among postmenopausal women[J]. Cancer Causes Control，2013，24（3）：577-585.
[4] Idilbi NM，Barchana M，Milman U，et al. Incidence of cancer among diabetic and non-diabetic adult Israeli Arabs[J]. Isr Med Assoc J，2013，15（7）：342-347.
[5] 刘伟，于在诚. 70岁以上高龄食管癌贲门癌术后肺部并发症的分析[J]. 安徽医学，2011，32（8）：1076-1077.
[6] 董国华，吴海卫，许飚，等. 75岁以上老年食管癌、贲门癌的外科治疗[J]. 实用临床医药杂志，2013，17（5）：40-43.
[7] Bosetti C，Rosato V，Polesel J，et al. Diabetes mellitus and cancer risk in a network of case-control studies[J]. Nutr Cancer，2012，64（5）：643-651.
[8] Jiang X，Bernstein L，Tseng CC，et al. Diabetes and risk of esophageal and gastric adenocarcinomas[J]. Int J Cancer，2012，131（6）：1417-1422.
[9] 侯广杰，胡为才，杨光煜. 105例高龄食管癌贲门癌外科治疗分析[J]. 中国当代医药，2011，18（19）：182-183.
[10] 刘胜中，曾富春，薛洋，等. 136例高龄食管癌、贲门癌患者的外科手术治疗体会[J]. 四川医学，2011，32（12）：1864-1865.
[11] 杜平，马琳. 高龄食管癌合并糖尿病患者围手术期护理[J]. 中国民康医学，2013，25（3）：104-105.
[12] Aminian A，Panahi N，Mirsharifi R，et al. Predictors and outcome of cervical anastomotic leakage after esophageal cancer surgery[J]. J Cancer Res Ther，2011，7（4）：448-453.
[13] 孙中东，张之栋. 结直肠癌伴糖尿病37例围手术期处理[J]. 中国普外基础与临床杂志，2010，17（10）：1095-1096.
[14] 曾春平，陈幼萍，杨清水，等. 糖尿病与结直肠癌及其生物学行为的关系[J]. 中华胃肠外科杂志，2011，14（3）：196-198.
[15] 郑四鸣，陆才德，周新华，等. 糖尿病对胰腺癌胰十二指肠切除术后并发症的影响[J]. 中华普通外科杂志，2013，28（9）：649-651.
[16] 柳硕岩，陈啸风，王枫，等. 食管癌合并糖尿病的围手术期营养支持[J]. 中华胃肠外科杂志，2013，16（9）：864-867.
（收稿日期：2013-11-27）
