医师高度重视。国内外有关文献报道GSC的预后与病理分化程度、肿瘤直径、浸润深度、淋巴结转移、治疗方式因素等相关，但具体预后影响因素尚不完全明确[5]。为探讨GSC患者预后的相关影响因素，本研究追踪并随访兰州军区兰州总医院（以下简称“我院”）53例行手术治疗的GSC患者的预后因素，以期为GSC患者的诊治及预后提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2000年1月～2010年8月在我院接受外科手术治疗的GSC患者的临床资料，探讨患者预后相关因素。所有患者均自愿接受手术治疗，术前均经胃镜检查明确诊断，肿瘤位置以胃镜检查为准，并按国际抗癌联盟和美国癌症委员会2010年指南进行术后分期。患者术后均接受以铂类和氟尿嘧啶类为基础的化疗方案，化疗疗程为2～6个周期。经外科手术治疗的GSC患者53例，其中6例患者失访，进入本组预后研究并具有完整病例资料患者共47例。
1.2 方法
回顾性收集患者临床资料，包括性别、年龄、肿瘤部位、病理分化程度、首次重建术式、肿瘤直径、肿瘤浸润深度、TNM分期、中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）及手术方式。术前收集患者血常规，NLR为术前1周内外周血中性粒细胞与淋巴细胞计数之比，既往研究多采用2.5作为NLR的临界值[6-7]。
1.3 随访情况
通过门诊复查和电话随访的方式获得术后生存资料。总生存时间（overall survival，OS）为手术时间至死亡时间或末次随访时间。随访截至2015年8月，随访1～60个月，中位随访时间为20个月。其中，6例患者失访，失访率为11.3%。
1.4 统计学方法
采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；采用Kaplan-Meier对生存时间进行单因素分析；采用Cox比例风险回归模型进行多因素分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者一般情况
47例患者中，男38例，女9例，男女比例为4.2∶1；年龄46～79岁，中位年龄73岁；残胃原发癌29例，距上次手术时间5～24年；残胃再发癌18例，距上次手术时间10～21年；首次消化道重建术为Billroth Ⅰ式者12例，BillrothⅡ式者35例；肿瘤位于吻合口28例，非吻合口19例；术中见肿瘤直径≤5 cm者21例，>5 cm者26例；肿瘤浸润深度为T1～3者24例，T4者23例；术后病理显示中高分化癌18例，低分化及未分化癌29例；术后TNM分期为Ⅰ～Ⅱ期10例，Ⅲ期17例，Ⅳ期20例；行根治性切除术25例（其中联合脏器切除12例），姑息性手术22例；术前外周血NLR≤2.5者21例，>2.5者26例。
2.2 患者预后影响因素分析
本组研究中，47例患者获得随访，随访率为88.7%（47/53）。全组GSC患者中位生存期为14个月，l、3、5年生存率分别为51.1%、31.9%、17.0%（图1）。单因素分析显示，47例GSC患者术后病理中低分化及未分化癌占多数（29例），1、3、5年生存率均明显低于高分化癌患者，差异有高度统计学意义（P < 0.01），中位生存时间分别为55个月和9个月（表1、图2）。TNM分期Ⅰ～Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期GSC患者5年生存率差异有高度统计学意义（P < 0.01），中位生存时间分别为45、17、7个月（表1、图3）。随访的47例患者中，NLR≤2.5患者1、3、5年生存率显著高于NLR>2.5患者，差异有高度统计学意义（P < 0.01），中位生存时间分别为50个月和8个月（表1、图4）。根治性切除术患者的1、3、5年生存率显著高于姑息性切除术患者，差异有高度统计学意义（P < 0.01），中位生存时间分别为43个月和7个月（表1、图5）。其他各因素的生存率及生存曲线见表1，图6～11。
多因素Cox回归模型分析显示，病理分化程度、TNM分期、NLR值和手术方式是影响GSC预后的独立因素（P < 0.05），低分化及未分化型、未行根治性残胃切除、TNM分期晚、NLR水平低的GSC患者，预后较差。见表2。
3 讨论
GSC是一种由外科手术导致正常人体解剖学关系改变后在残胃内产生的恶性肿瘤，其具体发生机制尚不完全明确，国内外研究均显示GSC的发生与首次消化道重建术后解剖关系改变密切相关。关于首次术式与GSC发生的关系，既往研究均一致认为毕Ⅱ式吻合术后GSC的发生率明显高于毕Ⅰ式患者。本研究中，首次术式为毕Ⅱ式与毕Ⅰ式之比为2.9∶1，与文献报道一致[8]。但关于GSC的发生部位与预后的关系尚有争议，有文献认为，肿瘤位于吻合口，其预后较其他部位差[9]。也有报道认为，GSC的预后与肿瘤部位并无相关性[5]。本研究结果显示，肿瘤部位与GSC预后无关，且年龄、性别、肿瘤直径、首次重建术式也与预后无关（P > 0.05）。
本研究显示，肿瘤分化程度及TNM分期是GSC预后的独立影响因素。本研究GSC患者以TNM分期Ⅲ、Ⅳ期为主（78.7%），Ⅰ～Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期GSC患者5年生存率分别为50.0%、17.6%和0%；组织分化程度以低分化及未分化癌为主（61.7%），1、3、5年生存率均明显低于高分化腺癌患者；表明分化越好、病理分期越早GSC的预后越好，提示早期诊断和治疗对于改善GSC患者预后具有重要意义。本研究中，GSC具有组织分化差、恶性程度高的特点，但有研究发现，GSC若早期发现其预后等同于原发性胃癌[9]，表明GSC本身并不比普通胃癌更具侵袭性，早发现、早诊断可以改善GSC患者预后。李永胜等[10]报道，胃镜检查的诊断率高达80%～90%，是早期发现GSC的有效手段。但由于GSC早期临床表现多不典型，以上腹痛，恶心、呕吐、黑便、嗳气等为主要表现[11]，常被误认为复发性溃疡症状或胃切除术后相关综合征，往往疏于诊治，就诊时多已失去治疗的最佳时机，预后较差，因此除强调定期胃镜复查外，还应提高胃切除术后患者对GSC的认知程度，警惕胃切除术后相关不适症状，做到早期发现，提高GSC诊断率。
有多项研究结果显示，肿瘤相关炎性反应与恶性肿瘤患者预后密切相关，尤其是术前患者外周血NLR水平，已成为多种恶性肿瘤患者预后的独立危险因素[12-14]。术前NLR水平增高预示患者的预后较差，原因可能为中性粒细胞作为最重要的炎症细胞，参与肿瘤微环境的形成，促进肿瘤增殖、分化和转移，而淋巴细胞作为体内抗肿瘤免疫的主要细胞，其减少与患者预后不良有关[15]。由此表明，NLR可以大致反映癌症患者体内炎症和免疫功能状态。马晋平等[16]认为，胃癌患者术前外周血NLR>3.79提示预后不良，低NLR组和高NLR组的5年生存率分别为44.0%和12.2%。本研究单因素和多因素分析结果均显示，NLR是影响GSC患者预后的独立危险因素，NLR≤2.5的GSC患者的5年生存率明显优于NLR>2.5的GSC患者，提示高NLR水平GSC患者体内肿瘤侵袭性较强，预后较差。由于术前血常规检测已成为各级医院临床工作的常规，比较容易获得，且较其他指标更简便、经济，更具可行性[17]。因此，术前采用NLR方法评估GSC患者预后将为临床诊断提供一种更为快捷有效的指导。
手术切除仍是GSC的首选方法，并可取得良好预后。洪黎清等[18]报道，GSC非手术组和手术组的1、3年生存率分别为90.9%、0%和66.67%、42.85%，差异有统计学意义（P < 0.05）。尽管GSC本身并不比胃癌更具侵袭性，但由于GSC患者就诊时多已为中、晚期，多合并胰腺、结肠等周围器官浸润，加之首次重建术后解剖关系改变，导致GSC根治切除率低[19]，同时恶变胃黏膜多呈散发或多灶性分布，胃镜漏诊率高。因此，对于GSC患者，只要患者情况允许，无明显远处转移，均应积极手术，同时联合切除已有周围脏器浸润的T4期GSC，以期达到R0根治。有文献报道，残胃与其他脏器粘连增生的结缔组织不是阻碍癌浸润发展的屏障，而是具有淋巴通道作用[20]，因此，GSC根治性手术时还需廓清淋巴结，并将粘连周围脏器的结缔组织彻底切除，遵循无瘤及R0根治原则，避免复发。洪黎清等[18]研究显示，R0治疗组的1、3年生存率显著优于非R0治疗组，提示R0根治是提高GSC患者预后的关键。本研究结果显示，GSC根治性手术可以显著提高患者生存期，是预后的独立影响因素。
综上所述，本研究显示，肿瘤分化程度、TNM分期、NLR水平、手术方式是GSC预后的独立影响因素。若出现这些情况，应在术中更加严格遵循无瘤及R0根治原则，加强术后复查和随访，一旦发现异常及时行胃黏膜活检，争取对GSC进行早期诊断和行根治性手术治疗，从而提高GSC患者的生存期。
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（收稿日期：2015-09-30 本文编辑：程 铭）
