摘要：目的 探讨小肠间质瘤（GISTs）的临床病理学特点、诊断、鉴别诊断、免疫组织化学。方法 回顾性分析9例患者的临床资料 、探讨其病理特点、免疫表型及预后等相关因素。结果 9例小肠间质瘤中，危险程度极低1例，低度2例，中度2例，高度4例。镜下肿瘤细胞多数为不同形态的梭形细胞。梭形细胞可呈编织状排列，或无明显的排列结构。部分肿瘤细胞除梭形细胞外，夹杂片状或灶性上皮样细胞。部分小肿瘤在内的肿瘤中胶原丰富，细胞稀少。常见核旁空泡，血管周玻璃样变可伴黏液样变。免疫表型CD117阳性、CD34阳性、部分SMA阳性，部分S-100弱阳性。结论 GISTs常发生于胃肠道，小肠GISTs恶性程度最高，恶性程度与肿瘤的大小、核分裂象有密切关系。细胞增殖活性Ki67增殖指数越高，肿瘤的恶性程度越高。
关键词：胃肠道间质瘤；免疫组织化学；分析
胃肠间质瘤（GIST）现在被用来代表一组特殊的肿瘤，这些肿瘤构成了胃肠道间叶性肿瘤的大部分。这些肿瘤包含了大部分曾被命名为平滑肌瘤、富于细胞性平滑肌瘤、平滑肌母细胞瘤以及平滑肌肉瘤等胃肠间叶性肿瘤。GIST细胞在免疫表型上多具有CD117的强表达，联合CD34的检测对间质瘤有很高的诊断价值。本文现报道9例小肠GISTs，对其临床资料进行回顾性复习，并结合组织病理学、免疫表型对该肿瘤的诊断、鉴别诊断、预后进行分析和探讨。
1 临床资料
选择2005～2015年天津市宝坻区人民医院病理科诊断的9例小肠GISTs，标本经10%福尔马林固定，常规脱水，4μm厚切片，石蜡包埋，行常规HE染色和免疫组化染色，光镜检查。免疫组化采用SP法，所用一抗和SP试剂盒均购自福州迈新公司，所用抗体包括CD117、CD34、Ki67、SMA、S-100，操作步骤均按说明进行，抗体标记结果以细胞或细胞质，胞核着棕黄色为阳性，均以试剂公司提供的阳性片提供的阳性片作为阳性对照。
2 结果
2.1临床资料 9例患者年龄41～74岁，平均61岁，男女之比为1.1：1。主要临床表现隐约的上腹部不适，部分可伴腹痛、腹痛腹胀、腹部包块、呕血及黑便等。原发肿瘤部位：空肠5例（55.6%），回肠3例（33.3%）、十二指肠1例（11.1%）。
2.2病理检查 眼观：9例小肠GISTs中，5例为单发，2例为双发，2例多发，小的肿瘤可为浆膜、黏膜下或肠壁内结节，大的肿瘤突入肠腔或突出于浆膜侧。
切面质地从稍韧到软，灰白、黄褐色，常伴灶状出血。较大肿瘤可出现大片的坏死及囊性变。多结节腹膜种植一般是恶性GISTs的典型表现。镜检：间质瘤的细胞具有多种形态，这主要取决于细胞的不同分化途径，根据细胞的形态可以分为梭形细胞型、上皮样细胞型和两种细胞的混合型。排列方式分为交叉束状、弥漫分布状、漩涡状、小巢状、栅栏状、围绕血管呈簇状等。细胞丰富程度不等。细胞小，核几乎无异型，核大小较一致为轻度异型，细胞肥胖，核异型明显，出现瘤巨细胞异型明显，介于轻度异型和明显异型之间的为中度异型，在细胞生长活跃区，连续50个HPF（×400）观察核分裂象数。
2.3免疫表型 大部分GISTs呈CD117阳性，可表现为膜阳性、弥漫性胞质阳性或核旁浓积。大约70%～80%的GISTs呈CD34阳性。30%～40%呈灶状或弥漫性α平滑肌肌动蛋白阳性。少数病例结蛋白阳性及S-100弱阳性。
3 讨论
3.1临床特征 临床上小肠GISTs男性患者比女性多一些（男女之比为1.2：1）。发病率最高的年龄段为60～80岁。患者常感觉到隐约的上腹部不适。通过内窥镜或影像学确诊小肠间叶性肿瘤要难于对胃间叶性肿瘤的诊断。
3.2病理学特征 小肠GISTs的恶性程度最高，与早期不易发现，中晚期肿瘤生长快有关系。典型的GISTs免疫组化KIT酪氨酸激酶受体（干细胞因子受体）阳性，这也许时唯一具有诊断性的特点。本组9例小肠GISTs危险程度极低1例，低度2例，中度2例，高度4例。通过大体和镜下的观察，再结合文献报道，作者总结小肠GISTs的诊断要点：①肿瘤常为单发、双发和多发，位于肠壁黏膜下层至浆膜层中的任何部位，切面灰黄、灰褐色，可伴出现囊性变等。②瘤细胞主要有梭形细胞型、上皮样细胞型和混合细胞型，排列形式有栅栏状、漩涡状、巢状等。③恶性程度基于核分裂的数量和病变的大小，瘤体大小（以5cm为界）、核分裂数（以5个/50HPF为界），因此可作为良、恶性的参考指标。④免疫表型：CD117、CD34不同程度的阳性，SMA及S-100可以弱阳性或者阴性。
3.3鉴别诊断 小肠GISTs要与其他间叶性肿瘤相鉴别。①平滑肌肿瘤：临床上小肠比较少见，核分裂象少，SMA阳性、CD117、CD34阴性。②神经鞘瘤：最常见发生部位为胃，小肠很少见，S-100阳性、CD117、CD34阴性。③未分化多形性肉瘤：偶发于肠壁，瘤细胞梭形，有典型的Storiform结构。④间皮肉瘤：双向分为为梭形细胞和上皮样细胞型。⑤腹腔原发的一些间叶性肿瘤可以累及小肠，必要时加做免疫组化染色有助于鉴别诊断。
3.4治疗及预后 小肠GISTs的恶性程度比胃肠道其他部位的GISTs高，治疗仍以手术为首选，随着基因检测的发展，一些特异性的药物能起到一定的作用。预后很大程度上依赖与核分裂象、肿瘤大小、浸润深度以及是否存在转移。
参考文献：
[1]孙志超.胃肠道间质瘤的病理变化、免疫组化表达与肿瘤风险度的关系[J].山东医药，2014，54（21）：44-46.
[2]侯英勇，王坚，朱雄增，等.胃肠道间质瘤76例的临床病理及免疫组织化学特征[J].中华病理学杂项，2002，31（1）：20-25.
[3]黄伟健.胃肠道间质瘤33例临床病理分析[J]. 临床与实验病理学杂志，2012，28（7）：806-807.
[4]牛洪欣，何庆泗.胃肠道间质瘤现代研究进展[J].中国普通外科杂志，2007，16（9）：895-897.
编辑/安桦
