摘要：小细胞肺癌是常见的肺部恶性肿瘤、常规给予化疗、放疗或手术治疗，但由于小细胞肺癌恶性程度高，疗效欠佳，结合中医辨证论治从痰、瘀着手，可以明显提高疗效，降低化放疗的不良反应，为本病的治疗提供一个新的途径。
关键词：小细胞肺癌；痰、瘀；辨证论治
中图分类号：R273文献标志码：A文章编号：1007-2349（2016）10-0101-02
小细胞肺癌恶性程度高、进展较快、容易早期发生脑、骨等远端转移，本病早期以手术治疗为主，但是患者通常确诊已处于局部晚期或晚期阶段，根据NCCN指南无论早期、中晚期患者都要给予化疗或结合放疗，由于本病最新进展较少，可供选择化疗（方案）药物较少，因此化放疗过程中的副反应也较多，一部分患者放弃治疗，影响预后，在临床工作中结合中医药辨证施治，从痰、瘀着手，可以提高缓解率，改善生活质量、延长生存期，改善患者治疗的依从性，现就本病的治疗，总结如下。
1病因病机
祖国医学没有小细胞肺癌病名，根据临床表现归于“咳嗽、喘证、积证”等范畴，由于本病发生缘于正气不足，脏腑阴阳失调、气血津液运行失常、痰瘀互结而酿生本病，临床上具有久咳不止、胸痛、痰中带血、易发生远处转移等特点，临证时从痰、瘀两方面进行辨证施治。如《杂病源流犀烛》所说：“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰……为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块”[1]。由于痰瘀作为病理产物以及致病因素，总是归于正气亏虚而致，如肺、脾、肾运化水液功能失常；如肺不布津、脾失运化、肾主水功能失常导致津聚为痰、病久血行失常、瘀血阻滞，痰瘀互结，聚而成癌肿，加之痰邪具有粘滞流窜特性易留着于骨、脏腑、脑髓等处，而常表现为骨、脑等远处转移。瘀血停滞，气机不畅，出现肢体疼痛，加之手术损伤、放化疗毒邪侵犯，导致气血运行失常，酿生痰邪、瘀血阻滞，病久则气阴两虚、阴损及阳、肺肾亏虚，总之本病以正虚为本、痰瘀为标，因此本病治疗如《医宗必读》所说：“初者病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者病势经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补”[2]。根据临床表现分为：痰热蕴肺证、气阴两虚证、瘀血阻滞证、肺肾亏虚证。
2辨证施治
2.1痰热蕴肺证症见：发热、咳嗽咳痰色黄或粘痰难以咯出，胸胁胀痛，食欲欠佳，大便干，纳呆，睡眠欠佳，舌红、苔白（黄）腻，脉弦滑。治则：清热散结，解毒化痰，选方：温胆汤化裁，药如：法半夏、象贝母、白术、陈皮、杏仁、薏苡仁、茯苓、枳壳、半枝莲、制南星、白花蛇舌草等。
2.2气阴两虚证症见：咳嗽频频不止，甚则气短不得续，咳痰较少，甚则痰中夹少许血丝，胸闷心慌，形体消瘦，口干，五心烦热，舌红少苔，脉细或数，治则：益气养阴，解毒散结，选方：百合固金汤化裁。药如：南沙参、北沙参、生地、百合、玄参、半枝莲、白花蛇舌草、桔梗、猫爪草、地骨皮，麦冬，仙鹤草、杏仁，全瓜蒌，炙甘草等。
2.3瘀血阻滞证症见：咳嗽胸痛、痰中带血、色紫黯、胸胁胀满、大便干结、舌紫黯、脉弦。治则：理气活血、化痰散结。方选：血府逐瘀汤化裁，药如：桃仁、杏仁、当归、赤芍、枳壳、浙贝母、夏枯草、山慈姑、石见穿等。
2.4肺肾亏虚证症见：咳嗽气短，神疲乏力，胸闷纳少，形容憔悴，毛发脱落，头痛，记忆力下降，腰膝酸软，肢体活动困难、甚则肢体废萎不用，舌淡、苔白、脉沉，治则；温补脾肾，解毒散结。选方：金水六君煎化裁。药物组成：太子参，黄芪，茯苓，白术，补骨脂，五味子，熟地黄，半夏，黄精，制南星，仙茅，菟丝子，山茱萸，杜仲，仙灵脾等。
3典型病例
患者，陈某，男，48岁，2014年9月3日于南京胸科医院全麻下VATS（胸腔镜）行左下肺叶切除+淋巴结清扫术，术后病理：左下肺叶：恶性肿瘤，考虑小细胞癌，肿瘤沿气管腔生长，肿块大小4.3×2×2 cm，支气管切缘（+），找及支气管旁淋巴结（0/4）、肺门淋巴结（0/1）、第二肺门淋巴结（0/3），主肺动脉窗淋巴结（0/2）见转移，下肺静脉旁（0/3）淋巴结未见转移。2015年2月～6月起行“VP-16 0.1 d1-5、DDP 120 mg分d1-4”化疗，化疗过程出现恶心呕吐胃内容物，食欲欠佳，舌红、苔白腻，脉滑。证属：痰热蕴肺证，治则：清热散结，解毒化痰，选方：桑白皮30 g，法半夏10 g，象贝母10 g，白术10 g，陈皮6 g，杏仁10 g，薏苡仁15 g，茯苓10 g，枳壳10 g，竹茹10 g，半枝莲15 g，白花蛇舌草30 g，炙甘草10 g，7剂，结合原方案化疗5个周期，化疗过程顺利，无特殊不适，后长期门诊复查无异常发现，2015年07月复查头颅CT：颅内占位，转移瘤可能，考虑病情进展，住南京市胸科医院给予含“依立替康+奥沙利铂”方案化疗1周期，化疗后出现轻度腹泻，经对症处理后好转，2015年09月住本科症见：畏寒肢冷，无咳嗽咳痰，无胸闷心悸，无吞咽困难，无嗳气反酸，偶有头痛、腰膝酸软，饮食欠佳，大小便正常，睡眠尚可，舌淡、苔白、脉沉。治则；温补脾肾，解毒散结。选方：太子参15 g，黄芪15 g，茯苓10 g，白术10 g，补骨脂10 g，五味子10 g，半夏10 g，黄精10 g，制南星，仙茅10 g，山茱萸10 g，7剂，同时改奥沙利铂为顺铂续行化疗2周期，治疗后患者头痛、畏寒肢冷明显好转，后长期门诊口服中药益气养阴、化痰散结剂化裁（南沙参10 g，北沙参10 g，茯苓10 g，半枝莲30 g，白花蛇舌草30 g，薏苡仁15 g，仙鹤草15 g，杏仁6 g，全瓜蒌15 g，浙贝母10 g，夏枯草15 g，山慈姑15 g，炙甘草10 g）至今。
4讨论
肺癌分为非小细胞肺癌与小细胞肺癌两大类，因小细胞肺癌具有肿瘤细胞生长迅速、侵袭性高等特点。其预后较差，小细胞肺癌相比其他类型肺癌，对放化疗均敏感。VP-l6联合顺铂（EP方案）、伊立替康联合顺铂（IP方案）是小细胞肺癌最常使用的化疗方案，其应用于局限期小细胞肺癌的生存期12～20个月，广泛期初治者虽然对一线化疗敏感，但常短期发生获得性耐药而出现肿瘤复发或骨、脑等远处转移，由于SCLC（小细胞肺癌）具有独特的生物学特性，70%～80%局限期患者及几乎所有的广泛期，患者在治疗后数月内即发生复发或疾病进展、有资料表明，SCLC预后不容乐观，即使较早期的（局限期小细胞肺癌）经联合化疗和放疗后中位PFS（无进展生存期）仅为10～12个月，平均生存期12～20个月，5年生存率3%～5%[3～4]。此外化疗过程中容易出现恶心呕吐、腹泻以及血液学毒性，影响正常的化疗，在临证中辨证施治、以痰瘀为辨证重点，结合早、中、晚期的临床表现，运用中医药治疗可以减轻化疗毒副反应、增强化疗疗效，适当延长生存期，现代肿瘤临床研究表明：各种晚期肿瘤患者在血液循环方面，恶性肿瘤时常伴有高黏滞血症，即血液处于浓、黏、聚状态以及血液凝固性增高，而这些血液循环的变化不仅是血瘀证的特点，也是痰证的特点，舌苔表现例如青紫舌、舌面斑点、舌下静脉迂曲、怒张、舌苔厚腻等[5]。药理学研究中药扶正、化痰、散结剂有以下作用：（1）提高机体免疫功能，研究发现，益气养阴中药可提高化疗后CD3+，CD4+，CIM+/CD8+水平，对改善机体免疫功能有作用[6]。（2）抑制肿瘤细胞增殖。诱导肿瘤细胞分化和凋亡，刘海涛等观察中药扶正合剂对L795肺癌小鼠作用的影响，发现其抑制肿瘤生长是通过诱导肿瘤细胞凋亡而起作用，中药加化疗组肿瘤抑制率明显优于单纯化疗组，并能减轻化疗药物毒副作用[7]。（3）提高免疫功能，间接抑制癌细胞，肿瘤免疫以细胞免疫为主，中医药抗肿瘤的主要机理之一就是增强机体的免疫功能，中药通过增加T细胞、NK细胞、LAK细胞、巨噬细胞等肿瘤杀伤细胞的数量或增强其功能，增强抗肿瘤相关的细胞因子IL-2、INF、TNF等活性而达到抗肿瘤的作用[8]。（4）改善血液高凝状态，邓生明通过益气活血方研究发现可以改善中晚期非小细胞肺癌患者的血液高凝状态，同时可以减少肿瘤的复发和转移[9]。（5）此外还有改变癌基因表达，抑制肿瘤血管生成等[10]作用。由于本病难以治愈且容易产生早期转移、化疗后容易复发，在手术、放疗、化疗过程中结合运用中医药可以提高疗效、降低毒副反应、预防肿瘤产生获得性耐药，使患者带瘤生存，延长生存期、改善生活质量方面取得一定的疗效，但是传统医学没有小细胞肺癌施治的标准，大多根据个人经验辨证施治，在循证医学时代还应该积极汲取、总结他人成功经验，衷中参西改善患者生活质量、延长生存期。参考文献：
[1]陈永，乐毅敏.肺癌中医辨证及其与分期组织学分型关系[J].浙江中医药大学学报，2014，38（3）：366-370.
[2]安青.章永红教授运用补精解毒法治疗肺癌经验探析[J].辽宁中医药大学学报，2011，13（1）：115-116.
[3]Okamoto K，Okamoto I，Takeda M，et al.A phase I study of split-dose cisplatinand etoposide with concurrent accelerated hyperfractionated thoracic radiotheraphy in elderly patients with limited-disease small cell lung cancer[J].Jpn J Clin Oncol，2014；44（8）：743-8.
[4]Ha IB，Jeong BK，Jeong H，et al.Effect of early chemoradiotherapy in patients with limited stage small lung cancer[J].Radiat Oncol，2013，31（4）：185-90.
[5]林明雄，焦华梅.化痰祛瘀法治疗恶性肿瘤探讨[J].中华中医药杂志，2005，20（6）：369.
[6]张斌.益气养阴中药联合化疗对中晚期非小细胞肺癌免疫功能的影响[J].吉林中医药，2013，33（3）：259-261.
[7]刘海涛，戴锡孟.中药扶正合剂对L795肺癌小鼠作用的观察[J].辽宁中医杂志，2004，31（3）：254—255.
[8]叶磊.中医药治疗中晚期非小细胞肺癌研究进展[J].现代肿瘤医学，2008，16（12）：2241-2242.
[9]邓生明，陆用莲.益气活血方对中晚期非小细胞肺癌高凝状态作用运用分析[J].中医临床研究，2012，4（18）：74-75.
[10]曹海青，李艳红.益气养阴方对非小细胞肺癌患者血管内皮生长因子的影响[J].中国中西医结合杂志，2006，26（8）：727.
