【摘要】 目的：探讨腹腔镜辅助胃癌根治术的安全性、可行性和疗效。方法：回顾性分析2009年9月-2012年12月在笔者所在医院接受腹腔镜辅助胃癌根治术的43例患者的临床资料。结果：43例行腹腔镜辅助远端胃癌根治术32例，腹腔镜辅助根治性全胃切除11例。平均手术时间（247±39）min，术中出血量（182±43）ml，清扫淋巴结数（21±4）枚。无手术死亡病例，术后并发症发生率8.70%。随访9～56个月，中位随访时间32个月，随访期间死亡16例，1、2、3年总生存率分别为96.04%、76.60%和52.92%。结论：腹腔镜辅助胃癌根治术安全可行，能够取得良好的疗效。
【关键词】 腹腔镜手术； 胃癌； 胃癌根治术
中图分类号 R735.2 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2015）19-0010-03
【Abstract】 Objective：To explore the safety，feasibility and efficacy of laparoscopy-assisted radical gastrectomy for gastric cancer.Method：The clinical data of 43 patients with gastric cancer undergoing laparoscope-assisted radical gastrectomy from September 2009 to December 2012 were analyzed retrospectively.Result：Among 43 patients，32 cases were performed laparoscope-assisted radical distal gastrectomy and 11 cases were completed laparoscope-assisted radical total gastrectomy.The average operative time was （247±39）min，blood loss was （182±43）ml，and the number of lymph node dissected was （21±4）.None suffered from operative deaths，and the rate of postoperative complication was 8.70%.The medium follow-up was 32 months（range 9-56 months），and the overall 1，2，3-year survival rates were 96.04%，76.60% and 52.92%.Conclusion：The laparoscopy-assisted radical gastrectomy is feasible and safe，has a good effect.
【Key words】 Laparoscopic surgery； Gastric cancer； Radical gastrectomy
回顾性分析2009年9月-2012年12月笔者所在医院完成的43例腹腔镜辅助胃癌根治术患者的临床资料，术后疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年9月-2012年12月笔者所在医院完成的43例腹腔镜辅助胃癌根治术患者，男29例，女14例；年龄42～69岁，平均57.6岁。肿瘤位于胃底部4例，胃体部7例，胃窦部32例。所有病例术前均常规行胃镜检查及病理活检确诊为胃癌，入选标准参照腹腔镜胃恶性肿瘤手术操作指南（2007版），排除远处转移、局部大面积侵润及淋巴结融合包绕重要血管等。按第7版UICC分期标准行TNM及病理分期，术前TNM分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期15例，Ⅲ期24例；术后病理诊断：高分化腺癌5例，中分化腺癌22例，低分化腺癌12例，黏液腺癌和印戒细胞癌4例。
1.2 手术方法
1.2.1 体位、麻醉及操作孔选择 按常规开腹胃癌手术做术前准备，患者仰卧位两腿分开，呈人字位，气管插管全身麻醉。采用五孔法，在脐下缘弧形切开插入直径10 mm Trocar建立气腹作为观察孔，充气维持腹腔压力在13 mm Hg。左侧腋前线肋缘下约1 cm处放置12 cm Trocar作为主操作孔，在左右锁骨中线平脐、右锁骨中线肋缘下分别放置5 mm Trocar作为辅助孔。主刀医生站在患者左侧，助手位于患者右侧，持镜者立于患者双腿之间。建立操作孔后首先观察肿瘤的部位、大小、是否侵及浆膜及与周围组织的关系等，探查肝脏、腹盆腔、腹膜及大网膜有无明显转移，评估腹腔镜手术的可行性和操作难度。
1.2.2 腹腔镜辅助胃手术方法 腹腔镜辅助远端胃癌根治术和全胃切除术的手术基本原则和手术方法遵循腹腔镜胃癌手术操作指南（2007版），同样遵循肿瘤根治原则，包括：（1）强调肿瘤及周围组织的整块切除；（2）肿瘤操作的非接触原则；（3）足够的切缘；（4）彻底的淋巴结清扫等。腹腔镜辅助远端胃癌根治术（D2）淋巴结清扫一般以14v→6→4sb→7/9→8a→12a→5→1→3的顺序进行，吻合方式多采用毕罗Ⅰ式吻合，远端切缘距幽门下约2 cm；部分采用毕罗Ⅱ式吻合，腹腔镜下用直线切割闭合器切断十二指肠，上腹正中取4～6 cm长切口，圆形吻合器经胃腔大弯侧后壁行胃空肠吻合，直线切割闭合器在吻合口2 cm处闭合胃腔，断端距肿瘤5 cm 以上，胃空肠吻合口距屈氏韧带20 cm。腹腔镜辅助全胃切除术切除胃全部、大网膜、食管下段及十二指肠球部。食管切缘距肿瘤在3 cm以上，十二指肠切缘距肿瘤直在5 cm以上。常规清扫1，2，3，4sa，4sb，4d，5，6，7，8a，9，11p，11d等站淋巴结，胃上部癌不常规清扫12a及14v组淋巴结。消化道重建采用小切口辅助食管-空肠Roux-en-Y端侧吻合，食管空肠吻合口距屈氏韧带15 cm，空肠空肠吻合口距食管空肠吻合口40～60 cm。
1.3 观察指标与随访
观察手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、手术并发症等手术相关指标。随访以定期门诊复诊和电话随访为主，2年内每3个月复诊，2年后每6个月复诊，复查癌胚抗原、胸片和腹部B超等，每年复查胃镜1次，记录随访结果，统计患者术后生存率。
1.4 统计学处理
采用SPSS 19.0软件进行统计学描述，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用Kaplan Meier 方法绘制生存曲线计算生存率。
2 结果
43例患者，行腹腔镜辅助远端胃癌根治术32例，腹腔镜辅助根治性全胃切除11例。平均手术时间（247±39）min，术中出血量（182±43）ml，清扫淋巴结数（21±4）枚，所有标本残端无癌细胞浸润或残留。术后2～3 d逐渐下床活动，术后3～5 d胃肠功能恢复。本组无手术死亡病例，无术后出血、吻合口漏和吻合口狭窄发生。术后并发肺部感染2例，不完全性肠梗阻
1例，残胃排空障碍1例，均保守治疗好转，术后并发症发生率8.70%。术后随访9～56个月，中位随访时间32个月，失访4例，随访率90.70%；随访期间死亡16例，14例死于肿瘤复发转移，2例死于其他疾病；1、2、3年总生存率分别为96.04%、76.60%和52.92%。
3 讨论
胃癌是全球第四位常见的恶性肿瘤，而死亡率则位居第二。腹腔镜辅助胃癌根治术自Kitano等[3]1994年首次报道以来，逐渐在全世界范围内得到推广，适应证也从早期胃癌扩展到进展期胃癌。腹腔镜辅助胃癌根治术由于解剖层次较多，淋巴结清扫难度较大，加上面临能否达到开腹根治术效果等问题，在一段时间内局限在少数大型医院的微创中心。随着微创理念的进一步深入和腔镜器械的更新发展，腹腔镜技术在胃癌手术中得到越来越广泛的应用。
在可行性和安全性方面，腹腔镜辅助胃癌根治术由于操作难度较大，术者必须具有丰富的传统开腹手术经验、一定的腔镜手术基础、专业的腹腔镜规范培训和配合默契的手术团队[4]。Nunobe等[5]研究发现，经过专业的手术训练后，培训学员的腹腔镜胃癌手术在手术时间、出血量和淋巴结清扫数目等方面几乎与教练员相当。腹腔镜辅助胃癌根治术的血管离断和淋巴结清扫在腔镜下完成，消化道重建在开腹直视下进行，降低了完全腹腔镜手术的难度，提高了手术的安全性。对于手术困难的病例，及时中转开腹是最佳的选择。本组病例平均手术时间（247±39）min，术中出血量（182±43）ml，手术时间较开腹手术时间稍长，出血量较开腹减少；随着手术经验的增多，腹腔镜手术时间总体上逐渐缩短，出血量进一步减少。本组无手术死亡病例，无术后出血、吻合口漏和吻合口狭窄发生，术后并发症发生率8.70%，手术时间和术后并发症发生情况与其他单位报道基本相同。黄昌明等[6]对腹腔镜辅助胃癌根治术的1380例患者进行分析，认为腹腔镜辅助胃癌根治术安全可行，且具有较好的临床疗效。
对于腹腔镜胃癌手术来说，淋巴结清扫数目是关注的焦点。淋巴结转移率是影响5年生存率的重要因素，能否彻底清扫胃周淋巴结就成为腹腔镜胃癌手术能否达到与开腹手术相同根治效果的重要方面[7]。本组淋巴结清扫（21±4）枚，达到至少清扫15枚的要求。腔镜良好的视野放大能更精细地显示脉管、神经及筋膜等解剖结构，根据人体的解剖间隙选择恰当的操作平面，可以有效提高手术效率，淋巴结根治更为彻底。叶再生等[8]回顾性分析了160例行腹腔镜胃癌D2根治术和同期180例开腹胃癌根治术的患者，淋巴结清扫数量无显著性差异，3年生存率差异无显著性，中期疗效肯定。Wang等[9]关于腹腔镜辅助和开腹胃癌的队列研究表明，腹腔镜和开腹手术在淋巴结清扫数目上无显著性差异，两组1、3、5年无病生存率和总体生存率无显著差异，说明腹腔镜辅助手术治疗远端胃癌可以达到开腹手术的远期效果。
经过二十年的发展，腹腔镜胃癌根治术的适应范围进一步扩大至进展期胃癌，但腹腔镜技术是否增加胃癌种植和转移仍存在一定的争议。早期部分学者认为CO2气腹有促进胃肠道恶性肿瘤细胞增殖的作用，但近年专注于胃癌细胞的研究得出相反结论者愈发多见[10]。孙梯业等[11]的研究发现，CO2气腹不会引起肿瘤细胞的播散，腹腔镜手术不增加肿瘤细胞播散种植的机会；腹腔冲洗液肿瘤细胞与胃癌TNM分期有关，腹腔镜术中器械污染是引起切口转移的主要原因之一。严格遵循无瘤操作技术和肿瘤切除原则可减少或消除腹腔镜手术对胃癌肿瘤种植和转移的影响。除了遵循开腹与开腹相似的无瘤原则外，腹腔镜手术亦有其特殊之处[12-13]。建立气腹时穿刺孔不宜太大，避免周边漏气，手术结束时从套管内放出气体，防止“烟囱效应”；术中胃周血管的处理、淋巴结的清扫，需要团队的密切配合，适度牵拉，有效显露，减少对肿瘤及周边组织的拖拽，避免术中对肿瘤组织的触摸及挤压；采用取物袋保护切口，防止对肿瘤组织的挤压；手术结束时用温蒸馏水浸泡冲洗腹腔，减少肿瘤细胞的脱落和种植。
综上所述，规范的程序化操作和团队的良好配合保障了腹腔镜辅助胃癌根治术的安全性和可行性，严格遵循无瘤原则是取得良好近期疗效的可靠保证。腹腔镜辅助胃癌根治术出血少，创伤小，安全可行，能够取得与开腹相当的近期效果。
参考文献
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（收稿日期：2015-03-07） （编辑：程旭然）
