摘 要 目的：探讨结直肠癌伴急性梗阻合理的外科治疗策略。方法：2001年7月～2008年5月收治手术治疗的结直肠癌伴急性梗阻患者45例，回顾性分析其临床资料。结果：45例患者中肿瘤位于右半结肠18例，左半结肠21例，直肠6例。其中右半结肠18例均行一期切除吻合，术后无吻合口漏等严重并发症发生；一期行左半结肠切除吻合术17例，术后发生吻合口漏2例；Hartmann手术6例，术后造口排便通畅，无肠管回缩或脱出，3～6个月后均顺利闭瘘；4例因肿瘤无法切除，单纯行结肠造口。本组无手术死亡病例。结论：提高对结直肠癌急性梗阻的认识，根据患者情况和局部条件合理选择治疗方案及手术方式，重视围术期处理是减少术后并发症，提高疗效的重要措施。
关键词 结直肠癌 肠梗阻 外科治疗
AbstractObjective:To discuss the surgical treatment of acute obstruction caused by colorectal cancer.The surgery effects of 45 cases of acute obstruction caused by colorectal cancer from Jul.2001 to May.2008 were analysed retrospectively.Results:45 patients included 18 right hemicolon tumors,21 left hemicolon tumors,and 6 rectum tumors.All the right hemicolon cases underwent primary resection with anastomosis.Non cases had complication such as intestinal fistula after operation;17 cases received left hemicolectomy with anastomosis.Two patients had intestinal fistula;6 cases of Hartmann,and stoma closure performed 3～6 months later;4 cases processed colostomy.Conclusion:In order to reduce complication and mortality afteroperation,it is crucial that we should pay more attention to perioperative management,and select effective treatment according to the condition of the patients.
KeyWordsColorectal cancers;Intestinal obstruction;Surgical management
结直肠癌是引起肠梗阻的常见病因之一，由于其起病隐匿，早期临床症状不典型，往往被人们忽视。由于回盲瓣的存在，一旦并发完全梗阻时容易形成闭襻，导致肠腔极度扩张，肠壁血运障碍发生缺血、坏死、穿孔［1］。且患者多为老年，基础疾病较多，病死率高，临床处理有一定难度，处理方法是否正确直接影响到患者的预后。2001年7月～2008年5月收治结直肠癌并急性肠梗阻患者45例，均行手术治疗。现回顾性分析如下。
资料与方法
一般资料：本组45例，男29例，女16例，年龄38～76岁，平均52.5岁。出现症状至就诊时间为6小时～12天，平均3天，均有肠梗阻表现。入院均行腹部立卧位片检查证实为低位肠梗阻。腹部扪及肿块6例（13.3%）；纤维结肠镜检查7例，均发现肿块或肠腔狭窄。肿瘤位置分布盲肠6例，升结肠8例，肝曲4例，脾曲5例，降结肠4例，乙状结肠12例，直肠6例。
治疗方法及手术方式：有11例患者伴有明显腹膜炎体征，经4～6小时短期术前准备后即行急诊手术探查。无腹膜炎体征患者先行禁食、胃肠减压、应用广谱抗生素及积极纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等补液支持治疗，24～72小时后，因梗阻加重或无明显缓解而行进一步手术探查。手术中见梗阻部位以上肠管均扩张明显，部分极度膨胀，伴有少量到中等量腹腔粪性混杂渗液。梗阻原因均为肿块阻塞或环形狭窄。其中病变位于右半结肠者均行Ⅰ期切除吻合。其中病变位于左半结肠患者行一期切除吻合17例，术中采用改良Dudley法进行结肠灌洗［2］：切除肿瘤段肠管后，近端肠管提至腹壁切口，置入无菌塑料袋内，排出积聚的肠内容物。后切除阑尾，于断端插入Foley气囊尿管，收紧荷包，自导尿管注入灌洗液（每500ml生理盐水加庆大霉素8万U）灌洗肠腔至清亮。拔除导尿管，包埋阑尾残端，一期吻合，并于术中置入肛管引流至肠蠕动恢复。6例行Hartmann手术，于术中仅行肠道减压。
结 果
一期右半结肠切除吻合的18例患者，无1例发生吻合口漏。一期左半结肠切除吻合术17例，术后发生吻合口漏2例，经禁食、持续胃肠减压、胃肠外营养、应用有效抗生素及局部冲洗及充分引流等保守治疗情况下痊愈。6例Hartmann手术者，术后均顺利恢复，造口排便通畅，无肠管回缩或脱出，3～6个月后患者一般情况改善后均顺利闭瘘。4例因肿瘤外浸明显无法切除，行单纯结肠造口。术后发生切口感染5例，均经引流换药后愈合，本组无手术死亡病例或因手术后并发症死亡病例。
讨 论
结直肠癌为最常见的恶性肿瘤之一，且引致梗阻比例达18%（7%～29%）［3］。由于其特点，发病多为老年人，多伴有基础疾病，且易发生闭襻性梗阻，致坏死、穿孔及中毒性休克，病死率较高。所以围手术期的正确处理是治疗成败的关键。
术前：由于结直肠癌病变早期临床表现特异性不高，易误诊误治。故对中老年肠梗阻应警惕肿瘤，术前针对性检查如结肠气钡双重造影或结肠镜、腹部增强CT等都是有效的诊断手段。急性梗阻情况下，易导致水电解质内环境紊乱，要在有限的时间内尽量纠正。同时胃肠减压及广谱抗生素的应用也是术前的重要准备，但不宜太久。近来对于急性梗阻不能耐受手术者，术前在梗阻部位放入支架引流作为结直肠癌并发急性梗阻的过渡治疗获得了良好效果［4，5］。
术中：结直肠癌并发急性梗阻外科治疗的原则首先是解除梗阻，然后再是针对肿瘤病因的处理。最为理想的方式是一期根治性切除吻合，对于能耐受的右半结肠癌并梗阻患者，一期行右半结肠切除吻合的方案已无争议。本组右半结肠18例均行一期切除吻合，术后患者恢复顺利，无1例吻合口漏发生。对于一般情况差、高龄、估计根治困难或者已有远处转移，以及术中发现肠壁血运差者，Hartmann手术是较好选择。左半结肠由于其肠壁薄，胶原代谢及血运不如右半结肠，且近端肠壁充血水肿，愈合能力差，易发生吻合口漏，其继发的粪性腹膜炎，病死率高达25%～45%［6］。以往多主张Ⅰ期切除+近端肠造口，Ⅱ期闭瘘为首选。近年随着外科技术进步如术中以改良Dudley法行减压灌洗，做到夏穗生提出的“上要空、口要正、下要通”九字要领和遵循“引流要度过危险期”的原则，广谱抗生素的应用以及围手术期处理水平的提高，多数行一期左半结肠切除吻合的患者是安全的。本组一期左半结肠切除吻合术17例，术后发生吻合口漏2例，经保守治疗后也顺利恢复。
术后：术后留置肛管或每日扩肛可充分引流降低肠腔内压力，保证吻合口愈合顺利。放置引流管要保证引流通畅，最好选用双套管，低位留置，术后注意观察引流量及性状，以期早期发现吻合口漏等严重并发症，做到早发现，早处理。
对于结直肠癌致急性梗阻患者的治疗，笔者认为要做到及时手术和个体化治疗。临床治疗中无固定模式，医师应根据患者情况、临床经验、医院条件选择适宜方案，重视围手术期处理，尽可能一期切除肿瘤，并加强围手术期管理。
参考文献
1 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学［M］.北京:人民卫生出版社,1999:1140.
2 陈峻青,夏志平.胃肠癌手术学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社,2008:296-297.
3 Welch JP.Bowel obstruction［M］.Philadelphia:WB Saunders,1990:561.
4 Dionigi G,Villa F,Rovera F,et al.Colonic stenting for m alignant disease:review of literature［J］.Surg Oncol,2007,16（Suppl1）:153-155.
5 Repici A,De Caro G,Luigiano C,et al.WallFlex colonic stent placement for management of m alignant colonic obstruction:a prospective study at two centers［J］.Gastrointest Endosc,2008,67（1）:77-84.
6 Horiuchi A,Nakayama Y,Tanaka Y,et al.Acute colorectal obstruction treated by means of transanal drainage tube:effective-ness before surgery and stenting［J］.Am J Gastroenterol,2005,100（12）:2765-2770.
