摘要：目的 探讨低张空气灌注法多层螺旋CT小肠造影对小肠疾病的诊断价值。方法 对30例疑有肠道疾病的患者经肛门行肠道注气CT造影成像、注气前静脉注射654—220mg，病人左侧卧位，使用人工肛管经肛门插管，缓慢注入气体使结肠和小肠充气扩张，后行多层螺旋CT（MSCT）快速扫描，采用多平面重建（MPR）、表面遮盖重组（SSD）、容积再现（VR）法行三维图像重建。结果 30例中，小肠充气良好10例，一般15例，较差5例。肠道注气CT成像发现小肠肿瘤9例、小肠血管性病变4例、小肠息肉l例、其他12例，阴性4例。结论 低张空气灌注法MSCT小肠造影，操作简单，患者具有较好的耐受性，可实现小肠的三维成像和小肠的CT内窥镜检查，提高了小肠疾病检测的敏感性，是对目前各种小肠检查方法的完善和补充。
关键词：肠疾病 小肠 灌肠 体层摄影术 螺旋CT
多层螺旋CT（MSCT）具有扫描速度快、组织密度分辨率高，三维成像后处理技术丰富的特点，在消化系统的检查中得到越来越广泛的应用，但在自然状态下小肠病变与塌陷肠壁、肠内容物缺乏密度对比，病变的检出率并不高，本研究的目的在于介绍一种较为方便、快捷的小肠注气CT成像方法，以充分扩张小肠肠腔，提高了小肠壁与肠病变的对比，改善小肠CT三维成像质量并探讨其临床应用价值。
1.材料与方法
1.1 一般资料 随机选取2012年1月～2013年12月30例不明原因消化道出血、高度怀疑肠道非急性炎症性疾病的患者，通过肛门注气经回盲瓣逆流充盈小肠后行MSCT扫描。其中男14例，女16例，年龄22-75岁，病程l-36个月。
1.2 病人准备 检查前一天少渣或无渣饮食，检查前一天晚上和检查当天早上口服50%硫酸镁各30ml，检查当天早上、中午禁食、禁饮。在检查前6h把肠道清洗剂1包加入3000ml（3kg）温开水中搅匀口服，1h内服完。在病人停止排便（液）后，于扫描前15～20min肌注盐酸山莨菪碱（654—2）注射液20mg（有禁忌症者不用）。患者左侧卧于检查床上，经肛管向肠腔内以5-10ml/s的流率缓慢注入2500-3000ml气体（视病人耐受程度而定），在病人感觉腹部胀满、隐痛时停止注气，保留人工肛管，通过CT定位像可观察小肠肠腔充气情况，如肠腔内气体充盈不满意还可通过保留的人工肛管适当追加气体，以达到满意充盈肠腔的目的。
1.3扫描及后处理方法 采用16螺旋CT系统，准直层厚0.75mm。增强扫描经高压注射器在右前臂静脉内注入对比剂碘帕醇（370mgI/m1）100ml，流率3.5～5.0ml/s。注射后通过监测进行动脉期扫描。扫描范围自膈顶到耻骨联合，一次屏气完成腹盆部扫描。所得图像资料在CT机上薄层重建为1.0mm层厚，重叠重建约30%～40% ，重建函数FC10。图像后处理原始数据传送至工作站wizard三维重建卡中行肠道及血管的图像重建处理，获取多平面重组（MPR）、最大密度投影（MIP）、表面遮盖重组（SSD）及容积再现（VR）后处理图像。先采用MPR，观察整个肠壁以及壁内外改变，SSD主要用于小肠CT内窥镜和肠道气体铸形三维重建，透明法是一种VR重建方法，通过调节透明度，模拟空气灌肠X线摄片的图像重建方法，可以清晰显示充气肠腔并勾画出肠轮廓[1，2]。
2.结果
30例中，小肠充气良好10例，一般15例，较差5例。
检查结果：阴性4例，小肠肿瘤9例、小肠血管性病变4例、小肠息肉l例、其他12例。
3.讨论
近年来，随着CT技术的不断发展，特别是MSCT的出现，其快速的扫描速度和各向同性的成像质量，使CT三维图像重建达到了与横断位CT图像相同的分辨率，快速的扫描速度克服了肠蠕动引起的运动伪影。虽然MSCT的成像质量不断提高，但由于肠道本身组织对比度较差，要得到具有良好密度差异的肠道CT图像，必须引入对比剂以提高组织间密度差异，从而提高病变显示率。本研究选用空气作为对比剂，取材方便，本组病例采取低张技术，即检查前肌肉注射654-220mg，减少胃肠道蠕动，同时由于CT的快速扫描速度也克服了空气与肠壁间的高反差伪影。空气作为阴性对比剂，除有使用简便和价廉的优点外，更重要的是具有很好的扩张管腔作用，肠壁的被动扩张可使肠壁显示薄而均匀，有利于观察肠壁是否存在病变，同时在定位片上可清晰地显示胃肠道的形态，有利于设定扫描计划。另外注入的气体在肠腔内扩散快，与肠壁的信号对比度高，肠管可充分扩张，轻微的肠壁增厚即可显示，更重要的是采用空气作为小肠低密度对比剂，可以通过利用MSCT强大的图像后处理功能，进行小肠的气体铸形成像、小肠的CT内窥镜成像，故能很好地显示病变的部位、大小和形态，清晰显示小肠的三维形态及腔内情况、确定病变的侵犯范围及转移情况，病灶检出率明显提高。因结肠充气良好，增加了结肠与小肠的对比、肠道与腹腔各脏器问的对比，对临床出现消化道症状而又无法准确定位的患者明确病变是否来源于肠道抑或腹腔提供帮助。
采用低张经肛门注气结肠充盈后由回盲瓣逆流入小肠的造影剂引入方法，既保证了在肠腔内形成一定的压力，有利于肠腔内的气体扩散，又能使小肠充分扩张，同时汲取了小肠插管导入法采用空气作为对比剂的优点，而在操作上却更为简便，由于插管导入法小肠注气CT成像的操作较复杂，部分患者不能耐受，使其在临床的推广应用受限。而经肛门插管小肠注气CT成像相对于上消化道插管导入法在操作上更为简便，也更容易为患者接受，本组30例病人均配合完成了小肠的充气CT检查。本方法的另一优点是由于结肠的满意充盈，不仅在病灶的具体定位上有帮助，而且人为造成了腹部诸器官以及组织间的密度差异，使病灶易于显示，肠腔内气体、肠壁软组织和肠腔外脂肪组织形成明显的组织密度差异，这些差异的存在有助于发现来源于结肠或肠道以外的病变，纳入本组检查的病例由于包括不明原因消化道出血，小肠疾病的诊断中本方法应当是一种综合的评价手段。
与其他小肠检查手段相比，低张空气灌注法MSCT小肠造影弥补了其他小肠检查方法的不足，但该方法在近段小肠的充盈上仍有一定难度，能否通过口服产气粉充盈胃和近段小肠从而实现全胃肠的CT成像，尚有待进一步研究完善。
参考文献
[1]张联合，章士正，胡红杰，等.口服甘露醇多层螺旋CT小肠造影的临床价值[J].中华放射学杂志，2005，39（4）：423—427.
[2]宋富珍，程英升，朱悦琦，等.小肠CT造影对比剂的优选[J].世界华人消化杂志，2008，16（4）：366—371.
项目编号：MDYY201404
