对照组（55例）。研究组患者发病后给予低剂量、低氮肠内营养，对照组患者给予充分剂量肠内营养治疗。分别于治疗前、治疗后第5天检测两组患者血白蛋白、前蛋白、谷草转氨酶、胱抑素C与肌钙蛋白I水平，采用酶联免疫吸附法检测的血清C反应蛋白与白介素-6水平，比较两组患者治疗期间呕吐发生率、胃潴留发生率、胰岛素抵抗水平、ICU住院时间、总住院费用。结果：治疗前，两组患者性别、年龄、心脏以及肝肾功能水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后第5天，研究组与对照组患者血白蛋白、前蛋白水平较治疗前均上升，谷草转氨酶、胱抑素C与肌钙蛋白I与血清C反应蛋白与白介素-6水平均下降，但研究组改善幅度优于对照组，两组患者组内以及组间比较差异均有统计学意义（P<0.05）；研究组与对照组比较，呕吐发生率、胃潴留发生率、胰岛素抵抗水平、平均血糖值、ICU住院时间、总住院费用均下降，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：Ⅰ型心肾综合征患者发病早期给予低剂量肠内营养有助于脏器功能保护以及营养水平改善，分析原因可能与低剂量肠内营养对于肠道功能保护、减轻机体炎性反应有关。
【关键词】 心肾综合征； 肠内营养； 炎性反应
Protection and Mechanism of Low Dose Enteral Nutrition on Organ Function in Patients with Cardiac and Renal Syndrome/HAO Ji-jun.//Medical Innovation of China，2016，13（22）：032-035
【Abstract】 Objective：To investigate the protective effect and mechanism of low dose enteral nutrition on organ function in patients with Ⅰ type cardiac and renal syndrome.Method：From October 2012 to October 2015，109 patients with Ⅰ type cardiac and renal syndrome were selected and randomly divided into the study group（54 cases） and the control group（55 cases）.The study group was given low dose and low nitrogen enteral nutrition after onset，and the control group was treated with adequate doses of enteral nutrition.Before treatment，on the 5th day after treatment，the levels of serum albumin，prealbumin，aspartate aminotransferase，Cystatin C and troponin I were respectively detected.Used enzyme-linked immunosorbent assay for the detection of serum C-reactive protein and interleukin-6 levels.Compared with vomiting incidence，gastric retention rate，insulin resistance，ICU hospital stay，the total hospitalization costs of two groups patients during the treatment.Result：Before treatment，there were no significant differences in gender，age，heart and liver and renal function between two groups（P>0.05）.On the fifth days after treatment，the levels of serum albumin，prealbumin levels in the study group increased more than before treatment，the levels of aspartate aminotransferase，Cystatin C and troponin I，
serum C-reactive protein and interleukin-6 declined，but the patients of the study group improved better than those of the control group，there were significant differences between two group（P<0.05）.Between two groups，the vomiting rate，gastric retention incidence，insulin resistance levels， average blood glucose value，ICU length of hospital stay，total cost of hospitalization were decreased，the differences between two groups had statistical significance（P<0.05）.Conclusion：The patients with Ⅰ type cardiorenal syndrome given low doses of enteral nutrition will improve the protection of organ function and nutrition level.Further analysis of the reasons may be related to low dose of enteral nutrition for the protection of intestinal function，reduce inflammatory reaction of the body.
【Key words】 Cardiac and renal syndrome； Enteral nutrition； Inflammatory response
First-author’s address：The Central Hospital of Xinwen Mining Group，Tai’an 271279，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.22.008
心肾综合征是临床常见的脏器继发性相关损伤综合征[1-2]。临床表现分型较多，其中Ⅰ型心肾综合征最为常见[3-4]。Ⅰ型心肾综合征是指急性心力衰竭或急性心肌梗死后发生的急性肾脏功能损伤-衰竭综合征。Ⅰ型心肾综合征临床起病急，病情重，严重影响患者预后。急性心衰患者多伴有肠道功能不同程度损伤[5-7]。有效保护Ⅰ型心肾综合征患者肠道功能有助于防治继发肠道菌群移位，减少继发感染发生。早期给予肠内营养治疗是危重患者临床处理共识[8-10]。但足量的肠内营养早期给予是否有助于病情预后改善，尚不明了。近年来有研究提出低氮、低热量肠内营养概念[11]。课题研究目的试分析低剂量肠内营养对Ⅰ型心肾综合征患者脏器功能保护以及机制分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2012年10月-2015年10月诊断为Ⅰ型心肾综合征患者109例，男65例，女44例，平均年龄（65.38±6.49）岁。入组患者诊断标准符合2008年世界肾脏病学会议制定心肾综合征（cardiorenal syndrome，CRS）标准，主要指心肌梗死、瓣膜性心脏病、扩张性心肌病与肥厚性心肌病等基础病因诱发急性心衰引发的急性肾功能不全。排除标准：（1）慢性心衰导致的慢性肾脏病恶化患者；（2）急性肾功能不全导致的急性心衰；（3）慢性肾功能不全导致的心衰；（4）肿瘤、全身免疫结缔组织疾患、糖尿病等导致的心肾功能同时损伤。本研究得到医院伦理委员会批准，所有治疗方案获得患者或者家属的知情同意，并签署知情同意书。入组患者以信封法随机分为研究组（54例）与对照组（55例）。两组患者性别、年龄、心脏以及肝肾功能水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
1.2 方法 研究组患者发病后给予低剂量、低氮肠内营养，营养目标：热量25 kcal/（kg·d），蛋白质1.2～1.6 g/（kg·d）；对照组患者给予充分剂量肠内营养治疗，营养目标热量15～20 kcal/（kg·d），蛋白质1.0～1.2 g/（kg·d）。两组患者均采用留置胃管、鼻饲流质、营养泵持续恒温泵入营养液方法。肠内营养液选用整蛋白型肠内全营养乳剂（能全力，荷兰Nutricia公司）。
1.3 观察指标 分别于治疗前、治疗后第5天检测两组患者血白蛋白、前蛋白、谷草转氨酶、胱抑素C与肌钙蛋白I水平。采用酶联免疫吸附法检测的血清C反应蛋白（CRP）与白介素-6（IL-6）水平。比较两组患者治疗期间呕吐发生率、胃潴留发生率、胰岛素抵抗水平、ICU住院时间、总住院费用。胃潴留判断原则：开始肠内喂养后，每6小时评估患者胃内残留量并记录，当胃内残留量>200 mL时诊断为胃潴留。日立公司全自动生化分析仪检测血白蛋白、前蛋白、谷草转氨酶、胱抑素C水平，放射免疫比浊法检测血清肌钙蛋白I水平，酶联免疫吸附法检测的CRP与IL-6水平，试剂盒由南京建成生物科技有限公司，严格按照说明书操作进行。
1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗后脏器功能指标比较 治疗后第5天，两组患者血白蛋白、前蛋白水平较治疗前均上升，谷草转氨酶、胱抑素C与肌钙蛋白I均下降，但研究组改善幅度优于对照组，两组患者组内以及组间比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.2 两组组患者血清炎性反应指标比较 治疗后第5天，两组患者CRP与IL-6水平均下降，但研究组改善幅度优于对照组，两组患者组内以及组间比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.3 两组患者临床指标比较 研究组与对照组比较，呕吐发生率、胃潴留发生率、平均血糖值、胰岛素抵抗水平、ICU住院时间、总住院费用均下降，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。
3 讨论
心肾综合征是指心脏与肾脏之间，当一个器官损害继发引起另一个器官功能损伤，且不能代偿时，形成的恶性循环，最终导致心脏与肾脏共同损伤。心肾联合损伤是临床常见疾病组合，多数患者病程进展快，预后差[1，12]。2007年世界肾脏病会议依据心脏与肾脏病变先后经心肾综合征分为五型。其中，以Ⅰ型心肾综合征临床最为常见[13]。Ⅰ型心肾综合征患者主要指心脏功能的急剧恶化导致继发性肾脏急性损伤，临床治疗重点在于纠正心衰。肠黏膜屏障结构的完整是机体重要的防御系统，肠泵功能的稳定对于机体内环境平衡具有重要调节作用。当心衰发生时，泵功能衰竭导致肺静脉回流受阻，肠道黏膜淤血，肠黏膜绒毛萎缩，肠壁毛细血管通透性增加，肠道内菌群失调、移位，导致全身炎性反应水平升高，以及继发细菌感染几率增加[14]。早期给予肠内营养治疗有助于肠泵功能的保护，以及防治继发性脏器炎性损伤打击。近年来，肠内营养对于危重患者病情的支持作用较为肯定，早期给予肠内营养不仅可以快速补充缺乏热量，而且可以在较短时间内达到营养成分需求。但对于肠内营养进食的时机、剂量以及成分尚待研究[15-16]。现有理论认为肠内营养应该足量、早期给予的观点存在争议[17-18]。临床实践发现对于重症患者早期给予足量肠内营养目标较难实现，足量肠内营养给予导致患者进食过程中，消化道不良反应增加。近年来，有研究指出对于危重患者开展肠内营养支持可能并非越早、越多，效果越好[19-20]。鉴于以上争论，本课题试提出低剂量、低氮、低热量的观点，分析低剂量肠内营养对Ⅰ型心肾综合征患者脏器功能保护以及机制研究。
研究发现治疗前，两组患者性别、年龄、心脏以及肝肾功能水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后第5天，研究组与对照组患者血白蛋白、前蛋白水平较治疗前均上升，谷草转氨酶、胱抑素C与肌钙蛋白I水平均下降，但研究组改善幅度优于对照组，两组患者组内以及组间比较差异均有统计学意义（P<0.05）。研究结果表明对Ⅰ型心肾综合征患者早期给予低氮、低剂量肠内营养治疗与对照组比较可以显著改善患者血浆蛋白水平，对于继发性脏器损伤具有保护作用。同时，低剂量肠内营养患者在进食过程中，呕吐发生率、胃潴留发生率、胰岛素抵抗水平、平均血糖值、ICU住院时间、总住院费用均下降，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。研究结果表明低剂量肠内营养更有利于肠内营养的供给，最大限度保障肠泵功能。近年来，随着危重症患者临床研究的进展，重视肠内营养支持已经成为临床工作共识。相关研究显示胃肠道黏膜缺乏食物刺激，可以导致肠黏膜绒毛萎缩，肠壁毛细血管通透性增加，损伤肠道黏膜屏障功能[21]。但对于Ⅰ型心肾综合征患者心脏泵功能受损，静脉血回流受阻，可进一步影响肠道黏膜静脉血回流受阻，影响肠泵功能，此时充分肠内营养给予可能超过肠泵负荷，导致肠壁营养吸收不全，进一步加重肠壁黏膜屏障功能损伤，临床患者胃肠道不耐受发生率明显增加。同时，Ⅰ型心肾综合征患者发病早期患者体内氧化应激反应水平较高，胰岛素抵抗较明显，充分肠内营养给予进一步加重患者血糖水平，增加细菌感染率，早期低剂量肠内营养给予与对照组充分肠内营养比较，显著减低了患者的胰岛素抵抗水平，降低了患者的住院时间以及住院费用。同时，在不进一步增加肠泵受损情况下，明显提高了患者血浆蛋白水平，改善营养状态。有关低剂量肠内营养对于脏器功能保护机制一直缺乏研究。既往有研究显示当肠壁功能受损时，肠壁毛细血管通透性增加，肠道内菌群移位，大量细菌以及内毒素释放入血，刺激机体炎性反应水平增加，炎性介质刺激全身毛细血管通透性改变，导致血浆蛋白渗漏至第三间隙，也可能是Ⅰ型心肾综合征患者发病后患者血浆蛋白水平迅速下降原因[22]。同时，炎性介质的爆发性瀑布反应也可能是继发性脏器功能损伤的重要因素。CRP与IL-6是重要的炎性反应介质，其水平高低与机体炎性反应程度密切相关。本课题研究显示低剂量肠内营养组与充分肠内营养对照组比较，CRP与IL-6水平显著降低，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。本课题研究结果表明低剂量肠内营养在保护肠道内黏膜绒毛结构，有效保障肠壁黏膜屏障功能同时，有效降低血清中炎性反应程度可能是其作用机制之一。有关低剂量肠内营养对于Ⅰ型心肾综合征患者肠道功能的保护机制尚待进一步深入研究[23]。
综上所述，Ⅰ型心肾综合征患者发病早期给予低剂量肠内营养有助于脏器功能保护以及营养水平改善，分析原因可能与低剂量肠内营养对于肠道功能保护、减轻机体炎性反应有关。
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（收稿日期：2016-04-13） （本文编辑：程旭然）
