关键词：腹腔镜；阴道瘘；输尿管
中图分类号：R693
文献标志码：B
文章编号：1008-2409(2012)03-0397-03
输尿管阴道瘘是输尿管损伤的严重并发症，临床上大多数是由于妇产科手术损伤输尿管所致，几乎75％泌尿生殖道瘘或90％输尿管手术损伤发生于开腹全子宫切除术，处理方法以开放手术为主。自2006年4月至2008年5月，笔者采用腹腔镜下输尿管膀胱再植术治疗输尿管阴道瘘6例，疗效确切，现报告如下。
1 资料和方法
1.1一般资料
本组患者共6例，年龄22～63岁，中位年龄43.2岁，因妇科肿瘤行子宫全切除4例，剖宫产2例，于术后5～32d开始出现阴道渗液，6例患者B超及IVU检查均提示患侧肾盂输尿管不同程度的扩张积水。其中左侧4例，右侧2例，膀胱镜及膀胱内注入亚甲蓝均无阳性发现。6例患者于尿漏后3周至5月来诊，行手术治疗。
1.2手术方法
行腹腔镜输尿管膀胱再植术，手术采用经腹入路4套管法，患者全身麻醉，仰卧、头低脚高位。留置尿管。取脐上1.5cm左右做切口，切开皮肤、皮下组织，穿刺veress气腹针至腹腔，充气建立气腹，气压15mmHg，流量40L／min，退出气腹针，从该切口置入10mm Trocar(A点)，以30°角放入腹腔镜，左侧输尿管手术者在观察镜监视下分别于脐与左髂前上棘连线中外1／3(B点)、2／3(C点)处置入5mm、10mm Trocar，脐与右髂前上棘连线中点处(D点)置入10mm Trocar，右侧输尿管手术者分别于脐与右髂前上棘连线中外1／3(B点)、2／3(C点)处置入5mm、10mm Trocar，脐与左髂前上棘连线中点处(D点)置入10mm Trocar，完成工作通道及气腹建立。
探查腹腔，松解粘连的肠管及大网膜，左侧牵开乙状结肠，右侧可直接显露髂血管，于该处可见扩张积液的输尿管，循其走行打开盆侧腹膜，向远端游离输尿管至瘘口位置，切断输尿管。瘘口远端输尿管如能游离则进行结扎，如粘连严重难以分离可以将其旷置。将输尿管断端修剪成斜口或剖开1cm形成外翻乳头，插入F6双J管作输尿管支架，4-0于Dixon线固定双J管。分离同侧输卵管及阔韧带，在下方建立通道插入输尿管。于膀胱侧右／左上角纵行切开膀胱壁约1.0cm，将输尿管插入膀胱1.0～1.5cm，在无明显张力和扭转情况下，用4-0 Dixon线在距离输尿管末端1.0～1.5cm处将输尿管外膜肌层与膀胱切口全层间断缝合5～6针，形成插入式吻合。如吻合位置有张力，可将膀胱侧上角缝合悬吊在髂腰肌上。再次充盈膀胱，在漏尿明显的吻合口处加固缝合，冲洗伤口，放置引流管结束手术。
2 结果
6例手术均成功。手术时间120～170min，平均140min；术中出血10～50ml，术后2～3d拔除腹腔引流管，7～10d拔除导尿管，1个月后膀胱镜下拔除双J管。6例患者随访4～26月，术后尿瘘停止，术后3个月行B超和静脉肾盂造影检查吻合口无狭窄，膀胱造影未见反流，肾积水较术前有明显改善，恢复正常者2例。膀胱镜检查6例患者中5例可清晰观察到插入膀胱内的输尿管末端已形成输尿管乳头，表面光滑，可见乳头喷尿。
3 讨论
输尿管阴道瘘最常见于医源性损伤，发病率较低，盆部外科开放手术导致输尿管损伤的发生率为0.1％～2.5％，特别是在妇产科手术，因手术部位较深，显露困难，局部炎症粘连或肿瘤浸润导致术中结扎、钳夹或过分游离输尿管，剥离过多输尿管周围组织及鞘膜，造成输尿管的直接损伤或血液循环障碍，输尿管缺血坏死。早期可在局部形成尿外渗及尿性囊肿，继而出现阴道漏尿，输尿管阴道瘘会继发输尿管肾积水，导致肾功能损害，应及时处理。
输尿管阴道瘘早期可以通过留置输尿管内引流促使较小的瘘口愈合，避免创伤较大的手术治疗，但在输尿管内置管困难，瘘口较大，疤痕明显时往往导致治疗失败，多数患者需要通过手术进行治疗。开放性的手术方法包括：输尿管置管术、输尿管修补术、输尿管端端吻合术、输尿管膀胱再植术、肾造瘘甚至肾切除术等。开放性手术创伤大，由于术后局部组织炎症反应、组织水肿粘连等导致解剖复杂，显露困难。同时，在输尿管置管术、输尿管修补术、输尿管端端吻合术中必须处理瘘管，很多复杂性瘘管位置较深，手术视野显露不好，周围组织粘连较重，手术操作难度较大，且开放性手术术后并发症较多、康复时间长，疗效较差。随着内腔镜手术器械和手术技术的不断发展，通过微创方法处理输尿管阴道瘘成为可能，笔者采用腹腔镜下经腹人路输尿管膀胱再植术，使输尿管远离阴道，对阴道瘘口不需要做更多处理，可有效地防止复发。
腹腔镜下输尿管膀胱再植治疗输尿管阴道瘘手术方法比较简单，关键在输尿管下段的分离，充分游离输尿管，保证有足够长度，达到吻合时无张力。经腹入路可以在髂内外动脉分叉附近找到输尿管，沿输尿管行程向下剪开腹膜，根据输尿管扩张的形态分离到瘘管可能的位置切断并封闭远端，在盆腔粘连较重时，无需游离出输尿管瘘管，因为闭锁的远端输尿管无尿液通过，瘘管会逐渐愈合，此时可以向上游离输尿管到很高的位置，从而保证输尿管足够的长度，减少吻合后的张力。同时注意输尿管应该在子宫下面走行，防止再次怀孕时压迫输尿管引起梗阻。
输尿管吻合部位应选择在膀胱后顶壁，防止膀胱充盈膨胀时输尿管迂曲梗阻，吻合方法笔者采用“插入式”输尿管膀胱抗反流吻合术，最佳插入深度为1.0～1.5cm。在此插入深度形成的乳头最为稳定，可以很好的构建抗反流机制，过长易导致种植输尿管末段附壁，造成吻合口狭窄；过短无法达到抗反流的目的。这种手术操作简单，技术易于掌握，抗反流效果优良，且术后尿漏、吻合口狭窄等并发症少。输尿管膀胱吻合时应注意缝合不宜过多，约5～6针，否则易导致吻合口狭窄。术后停留输尿管导管1月，使吻合部位度过急性水肿期，同时放置支架管有助于输尿管摆直，防止术后梗阻、扭曲和粘连。
采用腹腔镜进行输尿管膀胱再植手术不仅可减少手术创伤，同时腹腔镜在镜下操作可以从开放手术无法观察到的角度清晰显露视野，使手术分离更加方便精细，能更好地暴露输尿管下段，对周围组织器官的损伤最小，很好地保护髂血管、结肠等周围脏器。由于腹腔镜操作范围比较局限，周围组织损伤较小，术后发生肠粘连、输尿管粘连成角再狭窄等并发症的几率较低。腹腔镜下输尿管膀胱再植术治疗输尿管阴道瘘操作简单、创伤小、视野清楚，降低了手术并发症，利于术后患者的恢复，值得在临床推广应用。
[责任编辑：向秋]
