[摘要] 目的 探讨MRI对评判经碘油栓塞治疗后原发性肝癌（HCC）的疗效。 方法 选择我院收治的42例HCC患者，共49个病灶。在经碘油栓塞（TACE）治疗后，21例行MRI检查及病理切片观察，观察MRI影像表现及检出准确率。 结果 MRI平扫表现为肿瘤组织在T1WI和T2WI上信号多样，有高、等、低信号或多种信号复合。切片观察显示，34个病灶中，18个有不同程度的坏死，7个完全坏死，9个无坏死。共有25个病灶MRI检查显示为坏死，6个检查为残留，检查准确率为91.2%（31/34）。 结论 MRI在判断HCC碘油栓塞治疗的预后中，检出率高，能有效反映病灶特征，值得推广。
[关键词] 磁共振成像；原发性肝癌；碘油栓塞治疗
[中图分类号] R735.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）28-0076-03
原发性肝癌（HCC）是临床上常见的恶性肿瘤，80%患者发现时癌细胞已扩散，对手术切除造成较大困难。经皮肝动脉栓塞化疗（TACE）对不能行手术切除的HCC患者具有重要的意义。尽管通过血清AFP可以较好评价其疗效，但仍有小部分患者的疗效较难评判[1]。以往常采用血管造影（DSA）或CT进行辅助检查，但因前者有一定创伤性，后者检出率不高，制约其发展。近几年研究结果显示，磁共振成像（MRI）已经成为判断其预后的重要依据[2]。本研究选择42例经碘油栓塞治疗原发性肝癌的患者，均行MRI检查，分析判断MRI对TACE治疗HCC的疗效。
1 材料与方法
1.1 一般资料
随机选取2011年4月～2013年4月我院收治的42例HCC患者，共有病灶49个，均满足以下条件：①由穿刺活检及CT检查确诊；②至少经过1次TACE治疗；③碘油均为常规剂量，即在20 mL以下；④无药物过敏史；⑤无严重心血管系统、呼吸系统障碍等重大疾病。男30例，女12例，年龄42～76岁，平均（58.0±4.8）岁；病灶直径2.3～8.7cm，平均（5.4±2.6）cm；病程1.9～5.5年，平均（3.6±1.3）年；最后一次TACE治疗至今为1.1～5.3个月，平均（2.4±1.2）个月。两组的性别、年龄、病程等临床资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
TACE治疗方法：5-氟尿嘧啶1 000 mg，丝裂霉素15～22 mg，顺铂70～85 mg，38%超液化乙碘油10～20 mL。
TACE治疗1周后选择MRI进行检查。选择PHILIPS Achieva 1.5T双梯度磁共振，均采用常规横断面与冠状面自旋回波序列T1WI、横断面自旋回波抑脂序列T2WI。动态增强扫描利用腹部三维容积超快速多期动态增强扫描序列， 参数为TR 3.9 ms， TE 1.5 ms， 翻转角15°，视野（340～380） mm×（340～380）mm， 矩阵256×128，层厚4 mm，层距2 mm， 扫描层数 73～80 ，一次激励，一次屏气采集20层样本。再经肘前静脉穿刺手推注射欧乃影，注射速率为3 mL/s。
MRI检查后，同时切除病变组织进行病理学检查。根据MRI扫描的平面将标本切开，制成厚度为5～10 mm的连续切面，并记录每个切面的形状及大小。待巨检后，将标本石蜡包埋后行HE染色，再制成病理大切片进行观察。
1.3 观察指标
记录MRI动态扫描与平扫情况，并病理切片染色结果。根据MRI判断肿瘤标准及切片结果，计算MRI判断残存及坏死的准确率。MRI判断肿瘤残留标准：T2WI呈现高信号，或增强扫描早期有强化区域，则代表肿瘤坏死；若增强晚期有强化，则代表肿瘤残存[3，4]。
1.4 影像学分析
影像学分析由三位经验丰富的影像诊断医师独立分析，得出MRI诊断残癌的结果。
2 结果
2.1 MRI检查结果
结果显示，TACE治疗后MRI检查共发现34个病灶。MRI检查中平扫表现为肿瘤组织在T1WI和T2WI上信号多样，有高、等、低信号或多种信号复合，T1WI中有高信号7个，等信号15个，低信号12个；T2WI中有高信号24个，等信号7个，低信号3个。增强扫描表现为：25个病灶增强早期有强化，6个为均匀的高信号，19个为不均匀的高信号；6个病灶增强晚期仍有强化，其余无强化。平扫结果见表1。影像学资料见图1。图1a为某男性患者，53岁，介入后3个月复查MRI，病灶局部仍有强化，考虑肿瘤仍有活性。图1b为某男性患者，70岁，介入后一个半月复查，病灶在T1WI和T2WI上信号有改变，增强后局部仍有强化，提示病灶有活性。图1c为某男性患者，65岁，介入治疗后复查，病灶缩小，但增强后有不均匀强化，考虑肿瘤仍有活性。可以看出，介入治疗后，利用MRI可明显反映病灶的情况。
2.2 病理检查结果
切片观察显示，34个病灶中的18个有不同程度的坏死，7个完全坏死，9个无坏死，共坏死25个。其中6个病灶内有不规则的纤维间隔，2个病灶有不同大小的纤维包膜。
2.3 MRI检查准确率
根据MRI方法判断肿瘤残留的标准以及病理检查结果，MRI检查显示，25个肿瘤坏死、6个肿瘤残留。病理检查结果显示与MRI检查结果较为一致，25个肿瘤坏死，8个肿瘤残留。经比较，2个位于病灶边缘的残留组织，病理检查肿瘤有残留，而MRI检查呈等信号或低信号。因此，MRI判断肿瘤坏死和残留准确率为91.2%（31/34）。
3 讨论
TACE对无法手术切除的原发性肝癌具有十分重大的意义，碘油是常用的造影剂。由于肝脏有着十分丰富的血供，这为TACE的预后带来了极大的不确定因素[5]。因此，如何准确、有效地判断其预后对评估肿瘤残存、复发或肝内转移意义重大。随着影像学的发展，CT、DSA等技术先后用于TACE治疗HCC预后的判断。人们曾一度将DSA作为判断其预后的金标准，然而由于DSA具有一定的创伤性，限制了DSA的发展运用[6]。而CT检测会受高密度碘油的干扰而使部分有活性的肿瘤组织被掩盖，并且其射线对人体也会有一定的危害，这使其推广应用受到了制约[7]。近些年，越来越多的研究显示，MRI能有效、全面地判断TACE治疗HCC后的情况，尤其是对碘油沉积不均匀、CT无法鉴别无碘油沉积区是否有肿瘤残存等情况[8]。本研究选择在TACE术后行MRI检查，为较为准确判断其检查结果，选择病理染色进行对比分析。
以往有研究认为，MRI平扫T2WI表现为高信号，则代表肿瘤残存，无强化区代表肿瘤坏死[9]。本研究结果显示，实验组MRI检查中平扫表现为肿瘤组织在T1WI和T2WI上信号多样，有高、等、低信号或多种信号复合，T1WI中有高信号7个，等信号15个，低信号12个；T2WI中有高信号24个，等信号7个，低信号3个。此外MRI动态增强对判断治疗后肿瘤坏死或存活也有较大的意义。本研究结果显示，增强扫描表现为25个病灶增强早期有强化，6个为均匀的高信号，19个为不均匀的高信号；6个病灶增强晚期仍有强化，其余无强化。因此，T2WI中有高信号24个，而增强早期25个病灶有强化，可见周围一些组织对扫描判断产生了干扰，但结合增强扫描进行判断，可提高检测的准确率。
病理检查是判断肿瘤组织残留或坏死的金标准。以往判断肿瘤组织残存或坏死多以穿刺活检等为主，具有一定的局限性，而本研究采取了病理大切片观察可从局部平面对组织进行判断。本研究结果显示，34个病灶中，18个不同程度的坏死，7个完全坏死，9个无坏死，共坏死25个。其中6个病灶内有不规则的纤维间隔，2个病灶有不同大小的纤维包膜。由于在碘油栓塞后肿瘤组织常出现凝固性坏死，少量的肿瘤易残存于纤维间隔及包裹肿瘤组织的纤维包膜中。本研究中，2个位于病灶边缘的残留组织，病理检查肿瘤有残留，而MRI检查呈等信号或低信号。造成这一情况的原因[10，11]，很有可能是因为这几个病灶的肿瘤组织残存于纤维间隔及包裹肿瘤组织的纤维包膜中。也有研究表明[12]，残留肿瘤的范围小，周围出血坏死严重也会干扰MRI信号，从而导致MRI漏诊。本研究中MRI检查显示为25个肿瘤坏死、6个肿瘤残留，判断肿瘤坏死和残留准确率为91.2%（31/34）。MRI检查结果与病理结果有一定的出入，不过检查准确率超过90%，相关研究结果一致[13]。
综上所述，MRI在判断原发性肝癌碘油栓塞治疗后的预后中，检出准备率较高，能较为有效、全面地反映病灶特征，值得临床推广运用。
[参考文献]
[1] 阳宁静，宋彬，吴苾，等. 胆管细胞性肝癌与肝细胞性肝癌侵犯胆管的 CT及 MRI 影像学特征分析[J]. 四川大学学报（医学版），2009，（3）：525-528.
[2] Motosugi U. Hypovascular hypointense nodules on hepatocyte phase gadoxetic acid-enhanced MR images： Too early or too progressed to determine hypervascularity[J]. Radiology，2013，267（1）：317-318.
[3] Kitao A，Matsui O，Yoneda N，et al. Hypervascular hepatocellular carci noma： Correlation between biologic features and signal intensity on gadoxetic acid-enhanced MR images[J]. Radiology，2012，265（3）：780-789.
[4] Loffroy R，Lin M，Yenokyan G，et al. Intraprocedural C-arm dual-phase cone-beam CT：Can it be used to predict short-term response to TACE with drug-eluting beads in patients with hepatocellular carcinoma[J]. Radiology，2013，266（2）：636-648.
[5] 王会杰，黄光明. 肝癌TACE后残存病灶的影像学研究进展[J]. 中国实用医药，2011，（21）：252-254.
[6] Makino Y，Imai Y，Ohama H，et al. Ultrasonography fusion imaging system increases the chance of radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma with poor conspicuity on conventional ultrasonography[J]. Oncology，2013，84（Suppl 1）：44-50.
[7] Minami Y，Kudo M. Therapeutic response assessment of transcatheter arterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma： ultrasonography，CT and MR imaging[J]. Oncology，2013，84（Suppl 1）：58-63.
[8] Murakami T，Imai Y，Okada M，et al. Ultrasonography，computed tomography and magnetic resonance imaging of hepatocellular carcinoma： toward improved treatment decisions[J]. Oncology，2011，81：86-99.
[9] Dietrich CF，Jenssen C. Focal liver lesion，incidental finding[J]. Dtsch Med Wochenschr，2012，137（41）：2099-2116.
[10] 裴小青，李安华，韩峰，等. 超声造影成像对TACE综合治疗肝癌疗效的评判价值与螺旋CT对比分析[J]. 中国超声医学杂志，2005，（10）：764-766.
[11] Cheung TT，Fan ST，Chan SC，et al. High-intensity focused ultrasound ablation： An effective bridging therapy for hepatocellular carcinoma patients[J]. World J Gastroenterol，2013，19（20）：3083-3089.
[12] Siripongsakun S，Lee JK，Raman SS，et al. MRI detection of intratumoral fat in hepatocellular carcinoma： potential biomarker for a more favorable prognosis[J]. Am J Roentgenol，2012，199（5）：1018-1025.
[13] Hwang J，Kim YK，Park MJ，et al. Liver MRI at 3.0 tesla： comparison of image quality and lesion detectability between single-source conventional and dual-source parallel radiofrequency transmissions[J]. J Comput Assist Tomogr，2012，36（5）：546-553.
（收稿日期：2013-06-26）
