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摘 要 目的：对比分析腹腔镜联合胆道镜与开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效和安全性。方法：选取96例胆囊结石合并胆总管结石患者并随机分为观察组和对照组各48例。对照组予以开腹取石术，观察组予以腹腔镜联合胆道镜胆道探查取石术。分析比较两组的手术相关指标（手术时间、术中出血量、下地活动时间、术后排气时间、住院时间）、术后疼痛情况以及术后并发症发生情况。结果：观察组的手术时间、术中出血量、术后下地活动时间、术后排气时间及住院时间均少于对照组；观察组患者术后12 h、24 h及第3日的VAS评分、切口感染和并发症发生率均低于对照组（P<0.05）。结论：腹腔镜联合胆道镜的双镜治疗对于胆囊结石合并胆总管结石，创伤更小、应激反应较小、术后恢复快，安全有效。
关键词 胆囊结石 胆总管结石 胆道镜 腹腔镜 安全性
中图分类号：R657.42 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2018）05-0048-03
Comparison of the effects of laparoscopy combined with choledochoscopy and laparotomy in the treatment of cholecystolithiasis complicated with choledocholithiasis
TIE Yu
（The First Department of Surgery， Huaxian Central Hospital， Huaxian 456400， China）
ABSTRACT Objective： To compare the efficacy and safety of laparoscopy combined with choledochoscopy and laparotomy in the treatment of cholecystolithiasis with choledocholithiasis. Methods： Ninety-six cases of cholecystolithiasis with choledocholithiasis were randomly divided into an observation group and a control group with 48 cases each. The control group underwent laparotomy and the observation group underwent laparoscopy combined with choledochoscope bile duct exploration. The operation-related indicators （operative time， intraoperative blood loss， time for ambulation， postoperative exhaust and hospital stay）， postoperative pain and complications were analyzed and compared between the two groups. Results： The time for operation， postoperative ambulation and exhaust and hospital stay， intraoperative bleeding volume were less in the observation group than the control group. The VAS scores at 12 and 24 hours and 3 days after surgery and the incidence of incision infection and complications were significantly lower in the observation group than the control group （P<0.05）. Conclusion： The combination of laparoscopy with choledochoscopy is safe and effective for cholecystolithiasis and choledocholithiasis with less trauma and stress response and faster postoperative recovery.
KEY WORDS cholecystolithiasis； choledocholithiasis； choledochoscope； laparoscopes； safety
隨着现代人们生活和饮食的改变，胆道结石发病率明显增高，我国胆囊结石发病率为10%以上，胆总管结石也在胆石症中占达30%[1]。既往的手术方式是开腹进行胆囊切除、胆总管切开取石并放置T管引流，疗效确切、安全可靠。医学技术飞速发展，微创治疗理念在外科手术中已经非常普及，胆石病的治疗得到了完善和发展，腹腔镜联合胆道镜下胆总管探查取石术已经成为胆囊结石合并胆总管结石的重要治疗方法[2]。笔者研究了腹腔镜联合胆道镜的双镜治疗对于胆囊结石合并胆总管结石的疗效和安全性，并与开腹手术进行对比分析，以期为胆石症的微创治疗作出经验总结。
1 资料与方法
1.1 研究对象
本研究为前瞻性研究，对象选自2013年11月—2016年11月期间我科收治的胆囊结石合并胆总管结石患者。纳入标准：①经B超、CT或MRI确诊；②胆总管直径不小于1.0 cm；③术前不合并感染性休克；④无严重凝血机制异常、全身衰竭，可耐受手术。排除标准：①合并有肝内外胆管狭窄的结石；②胆总管下段炎性狭窄、不完全梗阻，胆道肿瘤或疑有恶变；③合并心肺功能不全、肝硬化门静脉高压病、急性化脓性胆囊炎等。最终入选研究对象共96例。按照随机数字表法，将患者分为观察组和对照组各48例。比较两组患者的基本资料，差异无统计学意义（P>0.05），表明两组具有可比性（表1）。
1.2 手术方法
对照组予以开腹取石术治疗：全身麻醉，行胆囊切除+切开胆总管取石，术后T管引流。
观察组予以腹腔镜联合胆道镜胆道探查取石术：全身麻醉，头高脚低体位，采用四孔法常规建立气腹。置入腹腔镜后检查腹腔，探查胆囊及胆总管病变情况，行腹腔镜胆囊切除术。完成后以细头电钩解剖肝十二指肠韧带浆膜层，根据解剖标志辨认胆总管，或从右侧5 cm套管放入一次性输液器针穿刺胆总管抽出胆汁以确认。以胆总管切开刀沿着穿刺孔纵行切开胆总管前壁，置入胆道镜，直视下用取石钳或胆道镜取石网取石，检查无胆石后冲洗胆管并置入T管引流，缝合胆总管。经winslow孔置入腹腔引流管后，逐层缝合。
1.3 观察指标
1.3.1 手术相关指标
觀察和记录所有患者的手术时间、术中出血量、下地活动时间、术后排气时间、住院时间。
1.3.2 术后疼痛情况
采用视觉模拟评分法（visual analogue scale， VAS）测评患者疼痛程度，0～10分，数值越大，代表疼痛程度越高。
1.3.3 术后并发症发生情况
对所有患者进行随访3个月，记录患者是否出现术后并发症，主要包括胆瘘、切口感染、结石残留、肺部感染、反流性食管炎等。
1.4 统计学分析
使用SPSS 19.0软件，计量资料采用均数±标准差，显著性检验采用独立样本t检验，P<0.05提示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术相关指标比较
观察组的手术时间、术中出血量、术后下地活动时间、术后排气时间及住院时间均少于对照组，且差异具有统计学意义（P<0.05，表2）。
2.2 术后疼痛情况比较
术后12 h、24 h及第3日时，观察组患者的VAS评分均低于对照组，两组患者在术后24 h和术后第3日的 VAS评分均低于术后12 h时评分，差异具有统计学意义（P<0.05，表3）。
2.3 术后并发症发生情况比较
所有患者中，2例胆漏表现为腹膜炎局限，6例切口感染为轻微感染，根据患者情况予以相应积极处理。观察组的切口感染发生率明显低于对照组，且并发症总发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05，表4）。
3 讨论
本研究结果显示，观察组的手术时间、术中出血量、术后下地活动时间、术后排气时间及住院时间均少于对照组，说明腹腔镜联合胆道镜胆道探查取石术的创伤更小，更能促进患者消化道功能恢复和早期康复，也加快了病床周转率，充分体现了微创手术的优势。术后12 h、24 h及第3日时，观察组患者的VAS评分均低于对照组，两组患者在术后24 h和术后第3日的VAS评分均低于术后12 h时评分，说明腹腔镜联合胆道镜胆道探查取石术患者的痛苦较轻，更有利于患者的休息和身体活动，降低肺部感染的风险，增加体能，促进健康恢复。观察组的切口感染发生率明显低于对照组，且并发症总发生率低于对照组，说明双镜治疗的术后愈合更好，安全性较高。观察组中也有1例胆漏和1例结石残留发生，可能与胆总管缝合不严密、打结不牢靠有关，所以考虑术中应根据情况选择留置T管引流或一期缝合。另外，在胆总管切开时，需尽量定位于在十二指肠上段前臂，并适当地延长或者缩短开口，从而利于取石，因此也对术者的镜下操作技术要求更高，需要更加熟练和精准[3]。对于难以直接取出的结石，应在胆道镜下根据具体情况使用液电或激光碎石，而不能盲目探查，以免造成更多副损伤。
参考文献
[1] 朱杰高， 韩威， 张忠涛， 等. 胆囊结石合并胆总管结石的治疗新进展[J]. 中国全科医学， 2013， 16（15）： 1702-1704.
[2] Bencini L， Tommasi C， Manetti R， et al. Modern approach to cholecysto-choledocholithiasis[J]. World J Gastrointest Endosc， 2014， 6（2）： 32-40.
[3] Vlug MS， Wind J， Hollmann MW， et al. Laparoscopy in combination with fast track multimodal management is the best perioperative strategy in patients undergoing colonic surgery： a randomized clinical trial （LAFA-study）[J]. Ann Surg， 2011， 254（6）： 868-875.
