【摘要】 目的 探讨原发性胆囊癌的诊治方法。方法 対收治的69例原发性胆囊癌患者的临床资料进行回顾性分析。结果 术前确诊25例(36.2％)经手术及术中快速冷冻切片检查确诊37例(53.6％)。术后常规病理检查确诊7例(10.1％)。结论 原发性胆囊癌的诊断易受息肉、结石、黄疸及炎症等影响。术中仔细探查及快速冷冻切片检查是术中确诊和决定手术方式的重要手段。根治性手术、二次手术可提高原发性胆囊癌患者的生存率。
【关键词】
胆囊肿瘤；诊断；治疗
原发性胆囊癌发病隐匿，早期表现不典型，术前确诊率低，术后5年生存率低。我院于2001年6月至2011年6月共收治原发性胆囊癌69例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男24例，女45例；年龄33～79(中位64)岁。伴有结石者24例，以右上腹疼痛不适入院者19例，阻塞性黄疸者9例，上腹部肿物者8例，健康体检者2例。全组经B超、CT、核磁共振(MRI)、磁共振胰胆管成像(MRCP)等检查。提示胆囊恶性肿瘤25例(36.2％)。其中晚期病例8例。余44例被诊断为［1］：胆囊结石17例，胆囊息肉8例，梗阻性黄疸7例，萎缩性胆囊炎5例，急性梗阻性胆管炎3例，肝占位3例，Mirizzi综合征2例。全组总胆红素升高(24.3～91.5)umol／L17例。谷丙转氨酶升高(54～1070)U／L21例。谷草转氨酶升高(49～97)U／L14例。肿瘤标记物CEA升高［平均(8.7±2.17)ng／mL］13例(18.8％)。CA19-9升高［平均(45.3±3.69)U／mL］21例(30.4％)。
1.2 诊断 术前确诊25例(36.2％)，按国际抗癌联盟(UICC)TNM分期，Ⅰ期0例，Ⅱ期3例，Ⅲ期14例，Ⅳ期8例。术前未予确诊的44例，经手术及术中快速冷冻切片检查确诊37例(53.6％)。术后常规病理检查确诊7例(10.1％)。
2 治疗方法及结果
2.1 术中所见 术中未怀疑为原发性胆囊癌的7例，胆囊肉眼外观呈轻度慢性胆囊炎改变。37例可疑胆囊癌者，术中探查发现病灶在胆囊底和体部靠胆囊床侧11例，在胆囊颈部及胆囊壶腹部9例，病变表现为囊壁局限性增厚7例，表现为孤立的凸向囊内肿块8例。5例Ⅳ期病例胆囊肿块均已浸透囊壁侵犯肝脏在Ⅳ段、Ⅴ段区域内形成占位性病变。12例Ⅲ期和10例Ⅳ期病例癌肿直接出现肝外胆管转移侵犯，并出现远近不等的淋巴结转移。其中3例术前诊断为肝占位者病灶在胆囊体部靠胆囊床侧，仅2～3 cm，但已侵透浆膜，肝内为转移病灶。1例术前考虑为Mirizzi综合征手术证实是胆囊结石合并胆囊壶腹部肿瘤，周围淋巴结肿大压迫胆总管所致。
2.2 手术方式 行手术治疗61例，术前确诊的8例Ⅳ患者未手术治疗。单纯胆囊切除25例，包括术中未疑及胆囊癌、术后病理证实的7例以及行姑息性胆囊切除的18例；胆囊切除+胆囊床剥除7例；胆囊切除+肝楔形切除+区域淋巴结清扫6例；胆囊切除+T管引流3例；胆囊切除+胆管空肠吻合4例；另有16例Ⅳ期患者因腹腔内广泛转移无法手术，仅行探查和活检术。
2.3 术后临床分期和病理结果 按国际抗癌联盟(UICC)TNM分期［2］，Ⅰ期11例(15.9％)，Ⅱ期9例(13.1％)，Ⅲ、Ⅳ期49例(71.0％)。经术中快速冷冻切片检查和术后常规病理检查：腺癌33例，黏液细胞癌11例，鳞腺癌10例，鳞癌7例。
2.4 术后并发症 切口感染5例(8.1％)，胆瘘3例(4.9％)，肺部感染3例(4.9％)，术后早期粘连性肠梗阻2例(3.2％)，并发腹腔脓肿1例(1.6％)。
2.5 结果 本组52例(75.3％)得到随访。失访17例(24.6％)。随访时间手术后至8年，平均2.4年。住院期内死亡3例。均为Ⅳ期且合并炎症及黄疸者。出院3个月内死亡11例，Ⅱ～Ⅳ期患者均有。累计存活1年以上者26例，3年者8例，5年及5年以上者4例。其中，存活5年及5年以上者均为术后病理发现而行二次手术者。
3 讨论
原发性胆囊癌确诊时多为晚期，治疗效果和预后很差。目前对胆囊癌的治疗和预后寄希望于早期诊断，因此如何提高胆囊癌的早期诊断率是我们共同研究的重点。
重视术前影像学及肿瘤标记物检查：对于有高危因素的胆囊疾病者，要定时检查肝功及CEA、CA19-9等肿瘤标记物。将B超作为普查的首选项目，必要时行彩超、CT、MRI、MRCP等检查。彩超检查可提供有关门静脉及肝动脉有无受侵犯的图像信息，对肿瘤可切除性作出初步评估；而CT检查用于定性诊断以及了解病变与周围脏器的关系，有利于手术方案的制定。本组经B超、CT、核磁共振(MRI)、磁共振胰胆管成像(MRCP)等检查。术前提示胆囊恶性肿瘤25例(36.2％)。其中Ⅱ期3例，Ⅲ期14例，Ⅳ期8例。全组肿瘤标记物CEA升高13例，阳性率18.8％。CA19-9升高21例，阳性率30.4％。
重视术中探查及术中快速冰冻切片检查：在胆囊切除术中若存在以下情况，应采取相应措施(包括快速冰冻切片检查)，有助于术中诊断。①胆囊息肉。②胆囊结石直径大于3 cm，病程达10～15年者。③年龄大于70岁且B超提示胆囊壁有局限性增厚。④胆囊颈部结石嵌顿。⑤萎缩性胆囊。⑥瓷器样胆囊。⑦Mirizzi综合征。⑧合并异常胆胰管连接者［3］。本组术中确诊的44例中，术前诊断为胆囊息肉者8例，胆囊结石者17例，萎缩性胆囊炎5例，Mirizzi综合征2例。
选择合理的手术方式:①单纯胆囊切除术：适用于病变局限于黏膜的Ⅰ期胆囊癌患者。②扩大胆囊切除术：对Ⅱ、Ⅲ期的胆囊癌患者行胆囊切除加肝楔形切除或第Ⅴ段切除，以及区域淋巴结清扫。③姑息性手术：对Ⅳ期胆囊癌患者，病变广泛又合并胆道梗阻需缓解症状、延长生存期，可根据病情行经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)、内引流术或外引流术。④二次手术：对于术中未确诊而术后病理证实为胆囊癌、又仅行胆囊切除术的病例，应根据术后病理结果和患者情况，争取二次手术根治。笔者认为，除了局限于黏膜层的原位癌外，其余均应二次手术。
参 考 文 献
［1］ 牟洪超，周辉，董立军,等.原发性胆囊癌术前误诊分析及预防.中华普通外科杂志，2009，18(8)：824-827.
［2］ 汤朝晖，杨勇，刘颖斌,等.胆囊癌TNM分期(AJCC)解读与思考.中国实用外科杂志，2010，30 (5)：366-369.
［3］ 田伏洲，骆助林，张丙印,等.胆胰结合部病变与胆囊癌.中国实用外科杂志，2010，30 (5)：357-359.
