摘要：目的 探討细菌性肝脓肿（PLA）的临床特征、病原学分布及治疗等情况，为临床诊断与治疗提供依据。方法 回顾性分析安徽医科大学第一附属医院2015年3月～2018年6月住院治疗的132例细菌性肝脓肿患者的临床特征、病原学分布及治疗等情况。结果 132例PLA平均年龄（52.70±18.20）岁，以发热（83.33%）、右上腹痛（50.76%）为主要临床表现。完成脓液和血培养并检出细菌92例，其中肺炎克雷伯杆菌50例（54.35%），大肠埃希菌31例（33.70%），金黄色葡萄球菌9例（9.78%），粪肠球菌2例（2.17%）。PLA基础疾病中以胆道疾病（胆结石胆囊炎、胆管炎等）居多，达100例（75.76%）;肾脏疾病（肾囊肿、肾功能异常等）90例（68.18%），糖尿病87例（65.91%），高血压72例（54.55%），冠心病27例（20.45%），恶性肿瘤22例（16.67%）。患者入院后均予单纯或联合抗菌药物抗感染治疗，其中有72例（54.55%）例PLA患者单独进行抗菌药物治疗，平均住院时间（37.63±6.08）d;35例（26.52%）患者抗菌药物治疗基础上，同时在CT或超声引导下行经皮穿刺引流，平均住院时间（25.83±5.57）d;抗菌药物治疗基础上外科手术治疗25例（18.94%），平均住院时间（20.44±4.39）d，三组住院时间比较，差异有统计学意义（F=27.8，P<0.05）。结论 PLA高发于年龄较大的患者，致病菌主要为肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌，采用抗菌药物结合穿刺引流能缩短住院时间，疗效较好。
关键词：细菌性肝脓肿;伴发症;病原体
中图分类号：R575.4 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.10.041
文章编号：1006-1959（2019）10-0124-03
Abstract：Objective To investigate the clinical features， pathogenic distribution and treatment of bacterial liver abscess （PLA）， and to provide evidence for clinical diagnosis and treatment. Methods The clinical characteristics， pathogenic distribution and treatment of 132 patients with bacterial liver abscess who were hospitalized from March 2015 to June 2018 in the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University were retrospectively analyzed. Results The average age of 132 patients was （52.70±18.20） years old.The main clinical manifestations were fever （83.33%） and right upper quadrant pain （50.76%）. Completed pus and blood culture and detected 92 cases of bacteria， including 50 cases of Klebsiella pneumoniae （54.35%）， 31 cases of Escherichia coli （33.70%）， 9 cases of Staphylococcus aureus （9.78%）， feces 2 cases of cocci （2.17%）. Among the basic diseases of PLA， biliary tract diseases （cholestasis cholecystitis， cholangitis， etc.） are mostly in 100 cases （75.76%）; 90 cases （68.18%） of kidney diseases （kidney cysts， renal dysfunction， etc.） and 87 cases of diabetes （65.91%）， 72 cases （54.55%） with hypertension， 27 cases （20.45%） with coronary heart disease， and 22 cases （16.67%） with malignant tumor. After admission， the patients were treated with antibiotics alone or in combination with antibiotics. Among them， 72 patients （54.55%） were treated with antibacterial drugs alone. The average length of hospital stay was （37.63±6.08） d; 35 patients （26.52%） were antibacterials. On the basis of treatment， the average length of hospital stay （25.83±5.57） d was performed by CT or ultrasound guided percutaneous drainage. The antibacterial therapy was based on surgical treatment of 25 cases （18.94%）， and the average hospital stay （20.44±4.39） d，the difference in hospitalization time between the three groups was statistically significant （F=27.8， P<0.05）. Conclusion PLA is highly prevalent in older patients. The pathogens are mainly Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli. The combination of antibacterial drugs and puncture drainage can shorten the hospitalization time and the curative effect is better.
Key words：Bacterial liver abscess;Associated disease;Pathogen
细菌性肝脓肿（pyogenic liver abscess，PLA）是指化脓性细菌等病原体感染在肝脏内部形成脓肿，脓肿通常会导致周围组织出现炎症反应，从而造成腹部疼痛和肿胀，严重者可导致全身炎症反应综合征而致命。如果没有及时治疗，细菌性肝脓肿可以造成致命性损伤，死亡率可达到6%～11.3%[1]。临床上该病的致病原因可分为胆源性、血源性和隐源性。近年来原因不明的隐源性肝脓肿病例呈上升趋势，病原菌分布亦有不同[2]。随着临床诊断技术以及治疗手段的提高，病死率大幅下降。关于安徽地区的PLA研究报道近年来出现的次数较少，本研究对安徽医科大学第一附属医院近3年收治的PLA病例的临床特征、病原学与治疗结果数据进行汇总分析，为安徽地区PLA临床研究提供科学依据。
1资料与方法
1.1研究对象 选择安徽医科大学第一附属医院2015年3月～2018年6月收治的132例PLA患者为研究对象。纳入标准：①有细菌性肝脓肿相关表现，如寒战高热、肝区疼痛、乏力纳差等全身症状;②存在符合细菌性肝脓肿的体征，如有肝区压痛或叩击痛阳性等;③相关辅助检查符合细菌性肝脓肿的表现，如血常规白细胞计数、中性粒细胞百分比升高，血清转氨酶升高，血培养或脓液培养出致病菌，经肝脏B超、肝脏CT、肝脏等检查符合肝脓肿表现。有相关临床表現、体征或符合影像学表现的病例作为研究对象。排除标准：①未明确诊断细菌性肝脓肿的病例;②诊断为阿米巴肝脓肿、结核性肝脓肿、真菌学肝脓肿等其他非细菌性肝脓肿病例。
1.2方法 收集患者的一般资料以及主要的临床表现、血培养或（和）脓液培养的病原学结果、各种实验室检查结果、合并症、治疗方式、住院时间及治疗效果等临床资料。
1.3统计学方法 本研究所有数据均采用SPSS 16.0进行统计分析，对符合正态分布的计数资料用（x±s）表示，两组以上比较采用方差分析，计量资料采用（%）表示，采用？字2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1一般情况 132例细菌性肝脓肿患者中，男性92例（69.70%），女性40例（30.30%），年龄27～87岁，平均年龄（52.70±18.20）岁，其中≥65年龄段占比62.12%（82/132），住院时间的平均天数（31.25±9.18）d。
2.2临床症状 PLA患者临床症状主要表现为高热、寒战110例（83.33%），发热1周以上的患者72例（54.55%）;右上腹疼痛67例（50.76%），右下腹疼痛30例（22.73%），肝区叩痛115例（87.12%），黄疸37例（28.03%）。
2.3实验室检查 入院时，132例患者的胆红素平均水平为（25.80±2.60）μmol/L，白蛋白平均水平为（26.33±4.34）g/L，中性粒细胞计数为（13.64±5.21）×109/L，超敏反应蛋白（122.43±67.91）mg/L，降钙素原（10.50±27.63）ng/ml，谷草转氨酶（172.83±68.69）U/L，谷氨酰基转移酶（175.47±61.72）U/L。
2.4合并其他疾病 PLA伴发症中以胆道疾病（胆结石胆囊炎、胆管炎等）居多，达100例（75.76%）;肾脏疾病（肾囊肿、肾功能异常等）90例（68.18%），糖尿病87例（65.91%），高血压72例（54.55%），冠心病27例（20.45%），恶性肿瘤例22（16.67%）。
2.5病原体检测 对132例患者进行血培养，对穿刺引流患者的脓液予以细菌培养，培养结果阳性92例，阳性率69.70%，此次培养的常见病原体有肺炎克雷伯杆菌50例（54.35%），大肠埃希菌31例（33.70%），而金黄色葡萄球菌9例（9.78%），粪肠球菌2例（2.17%）。
2.6影像学检查 95例（71.97%）患者进行了腹部CT检查，明确诊断单发脓肿72例（75.79%），多发脓肿23例（24.21%）。有37例（28.03%）患者进行了腹部超声检查，诊断单发脓肿20例（54.05%），多发脓肿17例（45.95%）。肝脓肿直径约为2.6～18 cm，平均（6.34±3.78）cm，另有3例患者进一步行MRI检查。
2.7感染途径 其中胆源性PLA所占比例70例（53.03%）最高，血源性PLA患者35例（26.52%），隐源性PLA患者20例（15.15%），医源性PLA患者7例（5.30%）。
2.8治疗与预后 患者入院后均予单纯或联合抗菌药物抗感染治疗，其中有72例（54.55%）PLA患者单独进行抗菌药物治疗，平均住院时间（37.63±6.08）d;35例（26.52%）患者抗菌药物治疗基础上，同时在CT或超声引导下行经皮穿刺引流，平均住院时间（25.83±5.57）d;抗菌药物治疗基础上外科手术治疗25例（18.94%），平均住院时间（20.44±4.39）d，三组住院时间比较，差异有统计学意义（F=27.80，P<0.05）。132例PLA患者经治疗后，治愈78例，52例患者病情明显好转后，转诊回当地医院继续治疗;接受单纯患者或联合抗菌药物组中2例患者死亡，抗菌联合穿刺引流组及抗菌联合外科手术组无患者死亡，三组患者治疗效果比较，差异无统计学意义（？字2=1.69，P=0.43）。
3讨论
PLA近年来在急诊已经成为了不可忽视的疾病，本研究显示PLA患者的平均发病年龄为（52.70±18.20）岁，这一结果与PLA发病年龄呈上升趋势相一致[3]。资料显示，糖尿病患者细菌性肝脓肿发生几率为非糖尿病患者的3.6倍[4]。本研究PLA患者中合并伴发症以糖尿病较为常见（65.91%），与张慧[5]等研究相似。出现该现象的原因可能与我国居民生活水平提高，人口老龄化加重有关。
PLA是继发性感染性疾病，其感染来源于多个途径，主要是通过细菌直接或间接感染肝脏而形成脓肿。报道指出[6]，PLA患者发生胆道疾病的频率也逐渐增加。研究显示[1，7]，肺炎克雷伯杆菌在亚洲地区已成为PLA的主要致病菌，包括韩国以及台湾地区。而美国等地链球菌则被认为是主要致病菌[8]。本研究以肺炎克雷伯杆菌（54.35%）与大肠埃希菌（33.70%）為常见菌，提示在安徽地区肺炎克雷伯杆菌与大肠埃希菌是造成PLA的主要致病菌。
影像学技术对PLA的诊断和治疗发挥着重要的作用，主要包括超声、CT和MRI。超声检查的简便性以及无创伤性优点，使超声在肝脓肿诊断应用上最为广泛，可对脓肿部位进行定位和定性检查，并能够辅助经皮穿刺引流。在本次研究中，经超声确诊的PLA有37例。CT和MRI技术的引入，让PLA的敏感性高于超声检查，因此，对肝脓肿进行诊断与治疗时，要结合多方位的影像学检查。
针对PLA的治疗，主要有抗菌药物治疗、超声引导下的穿刺引流及置管引流和外科手术三种。抗菌药物一般初始方案可选择应用能覆盖G+和G-细菌的大剂量广谱抗生素，并加用抗厌氧菌[9]。在药物临床经验提示在抗菌药物治疗的基础上，联合超声引导下行经皮穿刺引流治疗是目前较为合适的方法。但在实际操作时，应根据患者的生理状况、合并并发症及脓肿数量与大小来选择合适的方法。对于下列情况如：①非手术引流无效者;②脓肿壁较厚，需优先处理原发性疾病;③脓肿较大已经穿破胸腔或腹腔等，需要进行手术切开引流治疗。经内科治疗无明显效果或需要手术处理胆道疾病时，应考虑外科手术治疗。本组资料显示，虽然上述三种治疗方法在患者好转及治愈率上无差异，但抗菌药物基础上辅助经皮穿刺引流治疗等，可以缩短住院时间，使患者受益。
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收稿日期：2019-1-1;修回日期：2019-2-11
编辑/王海静
