[摘要] 目的 探討七氟醚对合并冠心病腹腔镜胆囊切除患者心肌肌钙蛋白I（cTnI）、糖原磷酸化酶BB（GP-BB）的影响及预后。 方法 选择2015年8月～2017年6月在青岛阜外心血管病医院行腹腔镜胆囊切除术且合并冠心病患者125例，按照随机数字表法分为研究组（65例）和对照组（60例）。术中研究组给予七氟醚吸入麻醉，对照组给予丙泊酚静脉麻醉，比较两组患者血清中cTnI、GP-BB浓度变化情况及分析患者预后。 结果 与麻醉前比较，两组患者术毕即刻血清cTnI、GP-BB浓度均明显升高，研究组术毕即刻血清中cTnI、GP-BB浓度明显低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。研究组停药至拔管时间短于对照组，清醒时间短于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。研究组常规不良事件发生率、心脏不良事件发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 七氟醚对合并冠心病腹腔镜胆囊切除患者心肌具有良好的保护作用，可有效降低常规不良事件和心脏不良事件发生率，改善患者预后。
[关键词] 七氟醚；腹腔镜胆囊切除；冠心病；心肌；预后
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）07（a）-0109-04
Effects of Sevoflurane on cTnI and GP-BB in patients with coronary heart disease undergoing laparoscopic cholecystectomy and analysis of the prognosis
FU Peng1 MA Ping2 LI Zhenhui1
1.Department of Anesthesiology， Qingdao Fuwai Cardiovascular Disease Hospital， Shandong Province， Qingdao 266000， China； 2.Department of Anesthesiology， the Third People"s Hospital， Shandong Province， Qingdao 266000， China
[Abstract] Objective To investigate the effects of Sevoflurane on cardiac troponin I （cTnI） and glycogen phosphorylase BB （GP-BB） in patients with coronary heart disease undergoing laparoscopic cholecystectomy and analysis of the prognosis. Methods A total of 165 patients with coronary heart disease who received laparoscopic cholecystectomy in Qingdao Fuwai Cardiovascular Disease Hospital From August 2015 to June 2016 were selected， and they were divided by random number table into study group （65 cases） and control group （60 cases）. The study group was given Sevoflurane inhalation anesthesia during the operation， and the control group was given Propofol anaesthesia. The changes in the concentration of cTnI and GP-BB in serum of the two groups were compared and the prognosis of patients was analyzed. Results The concentration of cTnI and GP-BB immediately after the operation in the two groups was significantly higher than that before the anesthesia， the concentration of cTnI and GP-BB immediately after the operation in the study group was significantly lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The withdrawal time to the extubation time in the study group was shorter than that in the control group， the awake time in the study group was shorter than that in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidences of the conventional adverse events and adverse cardiac events in the study group were both significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Sevoflurane has good myocardial protective effect to the patients with coronary heart disease undergoing laparoscopic cholecystectomy， which can reduce the incidences of conventional adverse events and adverse cardiac events， improve patients′ prognosis.
[Key words] Sevoflurane； Laparoscopic cholecystectomy； Coronary heart disease； Myocardium； Prognosis
胆囊结石是一种常见的普外科疾病，易合并冠心病、高血压及呼吸系统疾病等常见慢性疾病[1-2]。腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）由于具有创伤小、恢复快等优点，目前已成为胆囊结石的主要治疗方法之一。研究表明，合并冠心病的胆囊结石患者进行LC，可有效改善患者临床症状，但易对心肌造成不同程度的损伤[3-5]。因此，选择合适的麻醉药物进行LC，对保护患者心肌、提高臨床有效率、改善预后具有重要的临床意义。本研究分别将七氟醚和丙泊酚应用于合并冠心病的LC中，观察比较不同麻醉方式下患者的心肌状况及预后。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年8月～2017年6月在青岛阜外心血管病医院行LC且合并冠心病患者125例，入选标准：术前经心电图、心脏彩超及运动平板试验诊断为冠心病，经B超检查证实胆囊结石。排除术前存在电解质紊乱、服用激素类药物及非甾体类抗炎药、合并免疫或内分泌系统疾病患者。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。按照随机数字表法将患者分为研究组和对照组，研究组65例，其中男26例，女39例；年龄38～72岁，平均（51.25±7.41）岁；体重指数（BMI）18.5～25 kg/m2，平均（20.76±2.53）kg/m2；根据NYHA分级：心功能Ⅰ级42例，心功能Ⅱ级23例。研究组60例，其中男23例，女37例；年龄40～73岁，平均（53.15±6.82）岁；BMI 19～25 kg/m2，平均（20.40±2.67）kg/m2；心功能Ⅰ级39例，心功能Ⅱ级21例。两组患者性别、年龄、BIM、心功能分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
两组患者术前均常规禁食、禁饮，术前检测患者心电图、血压、心率、血氧饱和度等基础数据。麻醉诱导：静脉注射咪唑安定（生产厂家：北京三搏药业集团有限责任公司，生产批号：20140712，国药准字：H109 80025）0.2 mg/kg；顺苯磺酸阿曲库铵（生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，生产批号：20150106，国药准字：H20090202）0.15 mg/kg；舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，生产批号：20140505，国药准字：H20054171）0.2～0.3 μg/kg。置入气管调节呼吸，潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率12次/min，呼吸比1︰2，机械通气30 min。麻醉维持：研究组静脉持续注射舒芬太尼0.2 μg/（kg·h），气管插管后吸入浓度为2%～3%七氟醚（生产厂家：上海恒瑞医药有限公司，生产批号：20150321，国药准字：H20070172），直至手术结束；对照组静脉持续注射舒芬太尼0.2 μg/（kg·h），丙泊酚（生产厂家：西安力邦制药有限公司，生产批号：20141114，国药准字：H20123318）4～8 mg/（kg·h），直至手术结束。手术结束后，待患者清醒后进行气管拔管，后转入麻醉恢复室。
1.3 观察指标
比较两组患者麻醉前、术毕即刻血清中心肌肌钙蛋白I（cTnI）、糖原磷酸化酶BB（GP-BB）浓度，患者停药至气管拔管时间、清醒时间及预后情况。①患者空腹抽取3 mL外周静脉血，采用微粒子免疫化学发光法检测cTnI浓度；采用酶联免疫吸附法检测GP-BB浓度；②预后情况评价，包括常规不良事件（恶心、呕吐、发热、头痛等）和心脏不良事件（血压异常、心律失常、不稳定性心绞痛、心力衰竭、心肌梗死等）的发生情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者cTnI、GP-BB浓度比较
麻醉前两组患者血清中cTnI、GP-BB浓度比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组患者术毕即刻血清中cTnI、GP-BB浓度均较麻醉前明显升高（P < 0.01）；研究组术毕即刻血清中cTnI、GP-BB浓度明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
2.2 两组患者麻醉相关时间指标比较
研究组停药至拔管时间短于对照组，清醒时间短于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
2.3两组患者常规不良事件发生情况比较
研究组常规不良事件发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
2.4 两组患者心脏不良事件发生情况比较
研究组心脏不良事件发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。
3 讨论
胆囊结石临床常表现为胆绞痛、右上腹隐痛、胆囊高积液及Mirizzi综合征等，其中胆绞痛最为典型，疼痛范围常位于心前区、左右前胸，还可向左肩、左前臂内侧、无名指及小指放射，疼痛时间可持续数小时，严重影响患者生活质量。胆囊结石对患者心功能也具有一定的损害，易合并冠心病，患者胆绞痛发作时可诱发、加重心绞痛，加剧心肌缺血，引起血压异常、心律失常，严重时还会导致心力衰竭及心肌梗死[6-8]。研究表明，胆囊结石合并冠心病患者切除胆囊后，心绞痛明显减轻或消失，腹腔镜胆囊切除作为一种安全有效的治疗方法，已被广泛应用于胆囊结石的治疗中[9]。手术过程中为降低对心肌功能损伤，避免患者发生应激反应以及较大的血流动力学变化，选择一种镇痛效果良好、血液流变学稳定的麻醉方式尤为重要[10]。
目前，常用于LC的镇痛麻醉剂主要有异丙酚、七氟醚、丙泊酚、右美托咪定等[11-13]。刘宁[14]研究表明，LC中采用七氟醚复合丙泊酚静脉麻醉，患者血流动力学稳定，术后认知功能恢复较快。李建玉等[15]研究发现，将右美托咪定用于瑞芬太尼为镇痛药的全麻LC中，可有效抑制患者痛觉过敏。Soliman等[16]选择右美托咪定用于LC中，取得了良好的麻醉效果，减缓了患者心率和血压的变化。本研究分别对合并冠心病行LC患者采用了七氟醚和丙泊酚两种不同的麻醉方式，对患者心肌状况及预后进行了比较分析。
cTnI是心肌纤维上特有一种的收缩蛋白，以复合和游离的形式存在于心肌细胞中，当心肌细胞受到损伤时，细胞膜的完整性被破坏，cTnI可通过细胞膜释放至血液中，引起血清中cTnI浓度升高[17-19]。因此，血清中cTnI浓度水平可用于评价心肌损伤的程度。GP-BB主要存在于心肌细胞中，是心肌细胞氧化磷酸化时糖原分解的关键酶，当心肌缺血损伤时，细胞膜的通透性增高，GP-BB可通过细胞膜进入外周血，导致血清中GP-BB浓度升高，GP-BB可作为心肌损伤诊断的有效指标。本研究中，采用七氟醚的患者术毕即刻血清中cTnI和GP-BB浓度升高幅度明显低于使用丙泊酚的患者，且采用七氟醚的患者停药至拔管时间及清醒时间更短[20]。结果表明，合并冠心病LC中采用七氟醚较丙泊酚，患者心肌损伤更小，对心肌保护作用更为有效，且麻醉效果好、清醒快。
本研究还显示，采用七氟醚患者术后常规不良事件和心脏不良事件的发生率都明显低于采用丙泊酚的患者。舒芬太尼为阿片受体激动剂，易通过血脑屏障，与血浆蛋白结合，镇痛强度较大，且作用时间较长。研究表明，吸入式麻醉药物对心肌具有较好的保护作用，七氟醚作为一种有效的吸入式麻醉药物，具有对气道刺激小、对心率影响不显著的特点，麻醉诱导平稳，配合舒芬太尼使用可保证患者术中保持深度麻醉状态，稳定血流动力学，对心肌细胞起到了较好的保护作用[21-25]。对于合并冠心病胆囊结石患者，临床强调麻醉诱导和维持过程需平稳，防止心率加快、血压升高，从而增大心肌耗氧量及加重心肌负荷，引起强烈的应激反应[26]。七氟醚可保证较为平稳的麻醉诱导和维持过程，有效避免不良事件的发生，减低了患者恶心、呕吐及发热等常规不良事件和血压异常、心律失常、心力衰竭及心肌梗死等心脏不良事件的发生率。
综上所述，七氟醚对合并冠心病腹腔镜胆囊切除患者心肌具有良好的保护作用，可有效降低常规不良事件和心脏不良事件发生率，改善患者预后。
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（收稿日期：2018-03-20 本文编辑：任 念）
