[摘要] 目的 探讨胰十二指肠切除术（PD）后上消化道出血（UCIH）的原因及防治。方法 回顾性分析我院50例行胰十二指肠切除术患者的临床资料。结果 10例患者发生UCIH，死亡1例。其中应激性溃疡出血3例，胃肠吻合口出血5例，胰腺断面出血2例，3例行综合内科治疗，2例止血成功；1例死亡。7例行手术止血均止血成功。结论 术前胆红素水平和术中输血量是术后发生UGIH的相关因素。早期出血以吻合口出血为主应以手术治疗为主，晚期出血以吻合口溃疡或应激性溃疡为主，应以内科保守治疗为主。
[关键词] 胰十二指肠切除术；上消化道出血
文章编号：1004-7484（2014）-03-1361-01
PD是治疗胆总管下段癌、胰头癌、十二指肠乳头占位等疾病的常用的手术方法。其术后并发症较多，且后果严重，往往可导致患者死亡。现将我院50例行胰十二指肠切除术患者的临床资料根系报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院自2006年5月——2012年5月本共收治了50例行胰十二指肠切除术的患者，其中男性37例，女性23例，年龄约在38岁-64岁，平均58.5岁。原发病为胰头癌18例，十二指肠乳头癌22例，壶腹癌6例，胆总管下段癌4例，其中10例术后发生UCIH，男6例，女4例。患者临床表现为呕血、黑便或血便，常伴有血凝块。早期出血7例，晚期出血3例。出血前均出现不同程度的胰漏，腹腔引流出米汤样液体，引流液淀粉酶明显高于正常值。临床表现为呕血、黑便或血便，常伴有血凝块。
1.2 方法
1.2.1 早期手术治疗 早期7例出血的患者，其中2例术中发现胰腺断面出血，给予缝扎止血；5例术中见胃肠吻合口出血，给予切开空场前臂后找到出血点缝合切口，在胃肠吻合口远端做空肠造瘘。
1.2.2 晚期内科保守治疗 给予善宁、洛赛克等药物治疗和胃镜下喷洒止血药物等治疗。3例患者中2例止血成功，有1例患者术后第20天发生胰胃吻合口大出血，胃镜检查发现胃腔内大量血凝块，胰胃吻合口处有一支黏膜下动脉被腐蚀后呈活动性出血；非手术治疗无效，急诊再次手术探查发现残胃由于大量血凝块填充而出现胰胃吻合口破裂，且由于胰液的腐蚀而造成腹腔干破裂出血，失血量达3000ml，终因无法止血而死亡。
2 结 果
3例应激性溃疡出血患者治疗后2例止血成功，1例死亡；5例胃肠吻合口出血和2例胰腺断面出血的患者经手术治疗后均止血成功。
3 讨 论
胰十二指肠切除术后并发症较多，出血是一种严重并发症，出血发生率在6.2%-0.5%左右，晚期出血死亡率高达60%左右由胰漏腐蚀腹腔血管所致。常见的有胃十二指肠动脉残端出血、肝总动脉出血、腹腔干出血、第一支空肠动脉出血、胰腺钩突系膜小动脉出血、胰腺断端出血等，分为腹腔内出血和胃肠道出血两种。早期出血在术后3日左右，晚期出血多在7日左右。但也有个别病例术后1个月才出血[1-2]。引起出血的原因有：早期主要是技术相关性问题，如病人凝血机制本身就差，手术创面大手术止血不彻底导致术后出血。晚期出血多为胰漏和双重感染以及应激性溃疡，甚至胰液或感染侵蚀血管致大出血。术后应激性溃疡的发生率上升，使得消化道出血的可能性增大[3]。研究表明，术后胰漏并晚期出血患者，术前总胆红素通常较高，术前高胆红素血症（总胆红素≥300μmol/L）、腹腔感染及术中出血量、胰腺水肿程度与术后胰漏并晚期出血呈正相关[3]。有报道，术中淋巴结清扫、血管骨骼化造成血管壁损伤、假性动脉瘤形成等亦是PD术后胰漏并晚期出血的高危因素。PD术后晚期患者可表现为呕血、黑便或血便，有时并不伴有腹腔引流管的出血。应采取积极治疗方案，绝大多数病人在抗休克的同时，要再次手术。
对于早期出血的患者外科手术治疗是首选的方法，因为早期出血往往出血量较大，甚至出现休克危及生命。有条件的医院可行腹腔动脉和肠系膜上动脉造影检查，经血管造影可发现出血部位，然后进一步应用导管介入技术高选择性栓塞出血部位近段血管，从而达到止血目的；对于出血较迅猛，说明血管破裂较大，TAE失败、定位穿刺引流失败或腹腔引流管已拔除的病例，应再次开腹手术。术中通常需切开胰肠吻合口才能找到或明确出血部位予以止血，止血后需重建胰肠吻合口，因胰肠吻合口此时水肿明显，常造成重建困难，较多病人术后仍有胰漏。需保持术后引流通畅，可使用双套管引流，避免术后胰液引流不畅造成感染或血管再次腐蚀出血，胰液外引流也不失为减少术后胰漏的一种很好的方法。后常规应用生长抑素、质子泵抑制剂、肠外营养及抗生素等，保持引流通畅，可有效减少2次手术后感染和再出血等并发症，提高治疗率。对于晚期出血的患者首先考虑的是内科治疗，如果内科治疗效果不佳或者出血较多还应及时手术治疗。
综上所述术早期出血以吻合口出血为主应以手术治疗为主，晚期出血以吻合口溃疡或应激性溃疡为主，应以内科保守治疗为主。
参考文献
[1] 叶云奎，陈公高，廖毅，等.胰头十二指肠切除术并发症防治体会[J].肝胆胰外科杂志，1996，8（2）：72.
[2] 朱立元，张伟，盖宝东，等.胰十二指肠切除术早期并发症及死亡病例分析[J].腹部外科杂志，1997，10（4）：165-167.
[3] Balachandran P，Sikora SS，Raghavendra Rao RV，et al.Haemorrhagic complications of pancreaticoduodenectomy[J].Anz J Surg，2004，74（11）：945.
