对照组，各61例。对照组行ICG示踪，观察组行纳米碳联合ICG示踪。两组患者均行前哨淋巴结活检术，并将手术切除的前哨淋巴结进行术中冰冻与常规石蜡以及免疫组织化学病理检查。结果：观察组检出率及平均检出数量均显著高于对照组（P<0.05）。观察组自身对照比较检出率及阳性淋巴结检出率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组转移SLN检出率略高于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。年龄、临床分期、原发肿瘤部位、注射部位不同患者的检出率对比，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：纳米碳联合ICG示踪应用于乳腺癌前哨淋巴结活检术中，可有效提高SLN检出率与检出数量，有利于降低漏诊率与误诊率。
【关键词】 乳腺癌； 前哨淋巴结； 纳米碳； 吲哚菁绿； 活检
Application Value of Nano Carbon Combined with Indocyanine Green Fluorescence Navigation in the Sentinel Lymph Node Biopsy of Breast Cancer/LI Xiao-jian，ZHOU Dan.//Medical Innovation of China，2017，14（11）：090-093
【Abstract】 Objective：To study the nanometer carbon and indocyanine green（ICG），fluorescence navigation joint in the application of sentinel lymph nodes（SLNS） detected biopsy of breast cancer.Method：From June 2015 to December 2016，122 cases of axillary lymph node negative breast cancer patients were selected.According to random number table method they were divided into the observation group and the control group，61 cases in each group.The control group was given ICG tracer，the observation group was given Line Nano Carbon joint ICG tracer，two groups of patients were lines of sentinel lymph node biopsy and surgical removal of sentinel lymph node with intra-operative frozen with conventional paraffin and immunohistochemical pathologic examination.Result：The observation group’s detection rate and the average number of detection were significantly higher than those of the control group（P<0.05）.The observation group’s itself comparing detection rate and the rate of positive lymph nodes were not obvious（P>0.05）.The observation group’s transfer SLNS detection rate detected slightly higher than that of the control group（P>0.05）.Age，clinical stage，the primary tumor site，at the injection site detection rate in patients with different contrast were not obvious（P>0.05）.Conclusion：Nano Carbon joint ICG tracer used in breast cancer sentinel lymph node biopsy，which can effectively improve SLNS detection rate and detection quantity detected，is helpful to decrease the missed diagnosis and misdiagnosis rate.
【Key words】 Breast cancer； Sentinel lymph node； Nano carbon； Indocyanine green； Biopsy
First-author’s address：The Sixth People’s Hospital in Nanhai District of Foshan City，Foshan 528248，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.11.025
乳腺癌最主要的轉移途径为淋巴转移，因此临床上的乳腺癌根治术主要对患者腋窝淋巴结进行清扫[1-2]。但常规的腋窝淋巴结清扫会对患者的腋窝淋巴回流造成严重影响，易导致患者出现上肢麻木、水肿、疼痛，甚至功能障碍等并发症，是临床乳腺癌治疗方面的难题[3]。而通过活检技术对患者前哨淋巴结（SLN）的状态进行判定，有效降低上述并发症的发生率[4-5]。鉴于此，本文通过研究纳米碳与吲哚菁绿（ICG）荧光导航联合在乳腺癌SLN活检中的应用价值，目的在于寻找乳腺癌SLN活检术的最佳手段，从而准确预测乳腺癌腋窝淋巴结转移状态，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年6月至2016年12月，临床腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者122例。纳入标准：（1）所有患者均经空心针穿刺活检以及彩超定位微创旋切活检确诊为乳腺癌；（2）无显著肿大的腋窝淋巴结；（3）影像学检查未发现远处转移[6-8]。排除标准：（1）既往有腋窝手术者；（2）多病灶或多中心的乳腺癌者；（3）影像学检查发现有腋窝淋巴结转移者；（4）入院前接受过化疗或放疗者。根据随机数字表法将其分为观察组与对照组，各61例。其中观察组男7例，女54例，年龄24～82岁，平均（52.2±10.3）岁；病灶部位：左侧34例，右侧27例；TNM分期：Ⅰ期38例，Ⅱ期
23例。对照组男6例，女55例，年龄25～84岁，平均（52.4±10.4）岁；病灶部位：左侧33例，右侧28例；TNM分期：Ⅰ期36例，Ⅱ期25例。两组患者年龄、性别、病灶部位等方面对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究所有患者均签署了知情同意书，且经医院伦理委员会批准。
1.2 方法 （1）试剂与仪器：25 mg ICG（丹东医创药业有限责任公司生产）溶液10 mL，25 mg纳米碳混悬注射液（重庆莱美药业股份有限公司生产）0.5 mL，荧光探测仪为荧光脉管成像仪（明德医药公司生产）。（2）手术方式：对照组患者行ICG示踪，即经皮下注射ICG，随后进行局部按摩，并观察荧光显影情况。观察组患者则行纳米碳联合ICG示踪：首先注射纳米碳混悬液，10 min后再行注射ICG，注射方式与对照组相同。两组均于注射ICG后5 min，按照皮肤淋巴管显影的指示，选取淋巴管消失点远侧2 cm处进行标记，并作一长度为3 cm的切口，完整切除发光淋巴结以及黑染淋巴结。同时，将所切除的淋巴结送术中冰冻病理检查以及常规石蜡病理检查。对于病理确诊为无SLN转移者，不行腋窝淋巴结清扫。而对于SLN阳性或不明者行常规腋窝淋巴结清扫[9-10]。
1.3 观察指标 分别比较两组检出率与检出数量、观察组自身对照比较ICG与纳米碳的检出率与检出数量，两组转移SLN的检出率，分析SLN检出率的影响因素。
1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 x2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组检出率、平均检出数量对比 观察组检出率、平均检出数量均显著高于对照组（P<0.05），见表1。
2.2 观察组自身比较ICG和纳米碳检出率、阳性淋巴结检出率比较 观察组自身对照比较检出率、阳性淋巴结检出率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 两组转移SLN检出率对比 观察组转移SLN检出率为31.15%（19/61），略高于对照组的21.31%（13/61），但差异无统计学意义（ x2=1.525，P=0.217）。
2.4 检出率的影响因素分析 年龄、临床分期、原发肿瘤部位、注射部位不同患者的检出率对比，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。
3 讨论
前哨淋巴结（SLN）属于肿瘤发生区域淋巴结转移的首站，因此SLN活检术可对腋窝淋巴结转移状态进行准确评估，从而有利于临床上手术方案的制定，提高患者临床治疗效果及预后[11-12]。目前，SLN活检术已得到国际上的广泛认可，成为了明确乳腺癌患者腋窝淋巴结转移状态的标准方法。其中临床上广泛应用的SLN活检术主要包括染料法、纳米碳混悬液示踪法、放射性核素示踪法以及ICG示踪法等[13-14]。近年来临床对于纳米碳混悬液示踪法以及ICG示踪法的相关研究报道不少，但未曾有报道两者联合应用于SLN活检的临床研究。
本研究结果显示，观察组检出率、平均检出数量均显著高于对照组（P<0.05）。这表明纳米碳联合ICG示踪应用于乳腺癌SLN活检术中的效果更加显著。其中纳米碳属于一种化学制剂，具有安全无毒的特点，且有研究报道证实其对动物的中枢神经、呼吸以及心血管系统均无严重影响，临床应用中亦未发现毒性反应。其混悬液具有显著的淋巴系统趋向性，因此将其注射入人体组织后不会进入血管，而是快速进入淋巴管并被巨噬细胞吞噬，随后进入毛细淋巴管，且在淋巴结中聚集，使得淋巴结黑染，容易辨别[15-16]。而ICG属于三碳化菁染料，具有近红外特征吸收峰的特点，其在注射进人体后会使SLN透皮可见，从而避免了由于活检切口部位的盲目性对患者所造成的损伤[17-18]。同时，ICG无放射性，且具有与传统检查手段相似的检出率以及敏感性。本研究结果亦显示，观察组自身对照比较检出率及阳性淋巴结检出率均不明显，其中ICG检出失败的患者均被纳米碳检出，而纳米碳检出失败的患者均被ICG检出。这充分说明了两种手段具有一定的优势互补作用，临床应用前景较好。此外，观察组转移SLN检出率略高于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。这可能与样本量较少有关，再往后的研究中应该增加样本量，从而获得更为准确的数据。另外，美国外科肿瘤学会的实验数据表明年龄是影响SLN检出率的主要因素之一[19]。而临床分期的不同，患者的肿瘤体积大小也存在差异，其中体积较大的肿瘤患者腋窩淋巴结转移数目较多，从而会影响示踪剂进入淋巴系统，导致结果出现误差。其中位于外上象限的肿瘤易对淋巴管造成压迫与堵塞，从而会影响示踪剂进入外侧组淋巴系统，导致了假阴性病例的出现。另有研究报道认为，示踪剂的注射位置不同，也会导致结果发生偏差[20]。而本研究结果显示，年龄、临床分期、原发肿瘤部位、注射部位不同患者的检出率对比均无统计学意义（P>0.05）。究其原因，笔者认为这可能与本研究样本量不足有关，提醒广大义务工组者在以后的研究中应增加样本量，从而获得更为可靠的数据。
综上所述，纳米碳联合ICG示踪应用于乳腺癌SLN活检术中可有效减少不必要的腋窝淋巴结清扫，从而降低了患者术后并发症的发生率，有利于促进患者早日康复，具有极其重要的临床意义。
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