[摘要] 目的 研究中国鼻咽癌患者立体定位适形放疗各阶段生存质量和放疗并发症，以分析其疗效。 方法 511例立体定位适形放疗各阶段中国鼻咽癌患者纳入研究，通过进行SF-36问卷、并发症和社会人口统计变量问卷以及肿瘤治疗变量问卷的随访调查，并据此进行协变量分析。 结果 躯体状态得分的影响因素包括立体定位适形放疗所处阶段和年龄因素，心智状态得分的影响因素为立体定位适形放疗所处阶段和收入状况。排除各种干扰因素后，立体定位适形放疗所处阶段对鼻咽癌患者生存质量得分影响最为显著，正在接受立体定位适形放疗的患者得分最低，放疗结束后得分升高。立体定位适形放疗后生存5年以上的患者身体状态得分优于立体定位适形放疗前得分。鼻咽癌患者立体定位适形放疗不同状态下的主要并发症包括口腔干燥症、咽痛、味觉减退、龋齿、听力下降及鼻塞等。 结论 临床医生应多关注老年和低收入鼻咽癌患者。当患者接受立体定位适形放疗时，应采取必要手段减少放疗并发症，提高患者生存质量。
[关键词] 鼻咽癌；SF-36；立体定位适形放疗；并发症
[中图分类号] R739.63 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）12-0006-03
健康相关的生存质量（HRQOL）是衡量鼻咽癌患者疗效的重要指标。HRQOL是一个用于躯体和心智健康评估的多维概念，躯体指标如躯体功能、身体疼痛、一般健康，心智健康指标如生命活力、社会功能及情绪状态等。放疗是鼻咽癌患者主要的治疗措施之一。目前，放疗技术已从二维放疗发展为三维立体定位适形放疗（3DCRT），后者可特异性地增加针对肿瘤组织的放射剂量且减少对正常组织的损伤，有利于鼻咽癌的治疗[1]。但也有研究认为，3DCRT可能对鼻咽癌患者的健康状态及生活质量有不良影响，出现诸如口腔干燥症、听力下降及记忆力减退等副作用或并发症[2-6]，并可由此引发慢性躯体不适和长期心理应激，如疼痛、失眠、焦虑等，最终导致生存质量严重下降[3]。有报道指出，3DCRT剂量、患者性别、年龄、经济状况、职业状态、教育水平、收入水平、病因、治疗措施等变量因素对鼻咽癌患者的生存质量有着重要影响[7-9]。为了明确鼻咽癌患者生存质量与其接受3DCRT的关系，本文比较研究了不同放疗阶段的鼻咽癌人群，并排除其他因素的影响，以探讨3DCRT所处阶段与患者生存质量和并发症的关系。
1 对象与方法
1.1 病例资料
选择本院2007年1月1日～2009年6月30日入院的所有鼻咽癌患者，纳入标准：病理诊断确诊为鼻咽癌，已接受或同意接受3DCRT治疗，年满18岁。患有其他恶性疾病、因其他疾病接受3DCRT或者曾接受过非3DCRT治疗的鼻咽癌患者均排除。入选病例均知情同意，并签署知情同意确认书。
1.2 治疗方法
应用3DCRT法治疗鼻咽癌时，固定方式、靶点、剂量等参数的选择按照Guidelines of Cadplan（Varian，Milpitas，CA）和Pinnacle 3D treatment planning system（Pinnacle3，Philips，Fitchburg，WI）[10]进行。所有病例鼻咽部放射剂量为（60～80）Gy/d，颈部放射剂量为（46～76） Gy/d，疗程为6～7周，接受的总放射剂量为6 000～8 000 Gy。
1.3 调查内容
问卷由3部分组成：SF-36量表、并发症清单和变量表。SF-36由8个领域内容组成：生理机能（physical functioning，PF）、生理职能（role-physical，RP）、躯体疼痛（bodily pain，BP）、一般健康状况（general health，GH）、活力（vitality，VT）、社会功能（social functioning，SF）、情感职能（role emotional，RE）以及心理健康状况（mental health，MH）组成[11，12]。PF、RP、BP、GH四部分的得分生成生理组分总分（PCS），其余四项生成心理组分总分（MCS）。并发症列表共包括11项：口腔干燥症、咽喉疼痛、皮肤受损、放射所致颞颌关节损害、味觉丧失、发声困难、骨溃疡、听力损失、鼻塞症、视觉障碍以及记忆力减退。并发症根据严重程度分为0～10分，得分越低严重程度越高。个人情况表用来收集研究对象的个人基本情况，项目包括年龄、性别、婚姻状况、教育水平（≤9年或>9年）、月收入（≤1 500元或>1 500元）、其他慢性病（有或无）、鼻咽癌临床分级（Ⅰ+Ⅱ，Ⅲ+Ⅳ）、治疗措施（3DCRT或3DCRT+化疗）、鼻咽部接受放疗剂量（≤70 Gy/d或>70 Gy/d）、颈部接受放疗剂量（≤60 Gy/d或>60 Gy/d）、放疗疗程（≥1个疗程）和3DCRT阶段。根据首次接受3DCRT的时间，3DCRT分为6个阶段：放疗前、正在放疗、放疗后1年内、放疗后3年内、放疗后5年内以及放疗5年后。
1.4 统计学分析
应用SPSS 17.0软件进行数据资料统计分析，计量资料用（x±s）表示，SF-36和并发症得分资料（计量资料）采用协方差分析，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
6例患者拒绝问卷调查，最终共有602例（99.0%）患者填写有效问卷，包括男396例，女206例。其中69例为新确诊的鼻咽癌患者，且未接受任何治疗，其余患者均接受放疗。入选病例年龄18～87岁，平均（45.6±12.1）岁，结婚比例93.7%，月收入≤1 500元者比例39.7%，136例患者患其他慢性疾病。81.4%的患者被诊断为鼻咽癌Ⅰ～Ⅱ期。
2.2 SF-36
3DCRT不同阶段鼻咽癌患者各项目得分经协方差分析，结果发现，PF、SF、RE、MH、PCS以及MCS项目得分与患者所处的3DCRT不同阶段显著相关（表1）。正在接受3DCRT患者的PCS得分（57.0）最低，而3DCRT完成后得分逐渐升高，但3DCRT后>5年患者的PCS得分（67.9）仍低于3DCRT之前的得分（70.7）。正在接受3DCRT患者的MCS得分（61.1）最低，3DCRT完成后得分也呈现逐渐升高趋势，且3DCRT后>5年患者的MCS得分（70.3）高于3DCRT之前的得分（68.6）。
2.3 并发症
表2显示经其他因素校准后，3DCRT不同阶段对鼻咽癌患者并发症得分的影响。受所处3DCRT阶段影响最为显著的并发症包括口腔干燥症、咽喉疼痛、味觉减退、骨溃疡、听力损失及鼻塞症。正接受3DCRT患者口腔干燥症、骨溃疡、听力损失及鼻塞症等得分高于其他阶段3DCRT患者，而咽喉疼痛、味觉减退得分则呈现相反趋势。
3 讨论
现代医学模式已进入生物-心理-社会医学模式。由于治疗手段的进步，如3DCRT等疗法的应用，鼻咽癌治疗后患者生存率不断改善，因此，长期存活者生存质量尤其值得关注。目前，关于鼻咽癌患者生存质量的报道较多[13-16]，SF-36健康状况调查表自1991年起应用于生存质量评估调查，相关研究多达数千项[17]。本研究结果表明，所访患者基本上能接受并完成量表，说明SF-36中文版健康状况调查表具有较好的可行性。
鼻咽癌患者，特别是接受3DCRT治疗后，其健康相关生存质量越来越受到重视。过去的研究对3DCRT后生存时间较长患者的生存质量未给予足够关注。本研究结果表明，鼻咽癌患者SF-36中PF、RP、SF、MH、PCS及MCS领域得分与其所处的3DCRT阶段显著相关。这与文献报道的结果相似[5，18，19]。Fang等[19]的调查显示，接受3DCRT的鼻咽癌患者在放疗期间的生存质量得分最低，放疗后24个月呈逐渐恢复趋势。3DCRT治疗过程可损伤周围组织，并可能引发患者的生理及心理功能紊乱。配对比较研究表明，鼻咽癌患者在接受3DCRT期间的生存质量得分低于治疗前得分，而治疗后得分明显升高，甚至高于治疗前得分。此外，本研究还发现，3DCRT后生存超过5年的鼻咽癌患者PCS得分要低于MCS得分，这表明鼻咽癌患者长期3DCRT过程中生理健康的损害程度要大于心理健康损害。这可能也与3DCRT治疗后的并发症主要为躯体功能症状有关。伍勇等[20]研究表明，鼻咽癌患者疗后生理功能受到远期后遗症的影响，而长期生存后心理功能可通过自我调适逐步恢复，甚至优于正常人群。
3DCRT可显著影响口腔干燥症、咽喉疼痛、味觉减退、骨溃疡、听力损失及鼻塞症等并发症的严重程度，这与相关文献报道结果相似[5，21-24]。本研究结果提示，放疗可对口腔干燥症、骨溃疡、听力损失及鼻塞症产生长期影响。研究表明，放疗可损害唾液腺，进而导致口干症及味觉丧失[25]。
3DCRT是鼻咽癌的有效治疗措施，然而，相关文献报道，与渊强放射疗法（intensity modulation radiated therapy，IMRT）相比，3DCRT疗法可能更严重降低鼻咽癌患者生存质量，并引发更多并发症的发生[5，26，27]。本研究也发现，3DCRT可降低鼻咽癌患者生存质量，并引发多种并发症。所以，医务人员应采取相应措施，如降低放射剂量、加强周围组织防护以及中医药，以改善接受3DCRT疗法的鼻咽癌患者的生存质量。
综上，3DCRT可降低鼻咽癌患者生存质量，并引发多种并发症。当鼻咽癌患者接受3DCRT治疗时，医务人员应重点关注老年患者和低收入患者，还应采取必要措施防治3DCRT并发症，改善患者生存质量。本研究还提示，SF-36健康状况调查表简单易行，可行性较好，信度和效度较高，可应用于鼻咽癌治疗后长期存活者生存质量的评价。
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（收稿日期：2012-12-19）
