[摘要] 当前，精神疾病的患病率呈上升趋势，且疾病具有高复发率、高致残率和突发性等特点，因此精神疾病社区综合防治康复面临着巨大挑战。为了完善精神疾病社区防治康复的应急体系，探索精神疾病社区综合干预新模式，上海徐汇试行建立了精神疾病社区防治康复的预警模式，依托精神疾病社区防治康复三级网络体系，从居委会、社区卫生服务机构和区（县）级精防机构三个层面，分别由社区信息员、社区医生和精防专业人员进行预警报告、分析和处置等综合干预。在社区精神病防治康复中，根据不同的情况可分四类进行预警报告和处置，主要包括疑似预警、复发先兆预警、复发报告和危险行为预警，旨在早发现、早报告、早识别和早干预。
[关键词] 预警；社区防治康复；精神疾病
[中图分类号] R749 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）01（a）-0156-03
[Key words] Early warning； Community-based rehabilitation； Mental disorders据WHO估计，目前全球约有4.5亿精神疾病患者，其中精神分裂症患者的人数达到了5 000多万，各类精神疾病负担约占全球疾病总负担的11%[1]。1993年全国精神疾病流行病学调查结果显示，我国精神疾病总患病率达13.47‰，全国约有各类精神疾病患者1 600多万名，其中精神分裂症约占900万[2]。在我国疾病总负担中，精神疾病已排名首位，约占20%，超过了心脑血管疾病、呼吸系统及恶性肿瘤等疾病，预计到2020年，将上升至25%。显然，以精神分裂症为代表的重性精神疾病是一个非常重要的医疗问题和突出的社会问题。然而，我国精神卫生的服务资源和服务能力严重不足，供需之间存在很大的缺口，全国注册精神科医师仅16 383人，平均每10万人仅有1.26名精神科医师，造成大量患者未能得到适宜的治疗和管理[3-4]。所以，利用有限的资源，加强社区防治康复是精神疾病预防控制工作的重要内容，也是当前国际上公认的精神疾病治疗管理的主要趋势，倡导以社区为基础，动员家庭和社会力量，对精神病患者进行社会、心理和生理康复。而在社区中，要有效地预防精神疾病复发，降低精神疾病所致的残疾和负担，预防和减少精神患者肇事肇祸事件的发生，最好的方法是进行早期监测、早期预警报告和早期干预。然而，国内鲜有针对精神疾病社区防治康复专门建立预警模式的报道和研究。本文拟就精神疾病社区防治康复预警模式在上海徐汇的运行情况，结合实践经验，不断进行改进，做简要介绍。
1 基本含义
精神疾病社区防治康复预警模式是由精防机构、社区卫生服务机构和居委会等机构的工作人员及志愿者所组成的集预警监测、预警报告、信息核实和预警处置于一体的具有科学性和前瞻性的一支预警队伍，工作重心在社区，对疑似病例、存在复发先兆症状的病例、复发病例和有危险行为等级的病例等潜在隐患或可能发生的突发精神卫生事件进行快速、准确、全面地监测、预警、处置的全程化和综合性的干预模式[5]。精神疾病社区防治康复预警模式由卫生行政部门牵头建立和领导，精防机构（如：疾病预防控制精神卫生分中心）承担预警报告、治疗和康复的技术指导，街道办事处（镇政府）组织信息监测、报告，社区卫生服务中心负责信息核实和处置。
2 建立精神疾病社区防治康复预警模式的目的
在社区精神病防治康复工作中开展预警信息监测，早期发现疑似病例、复发先兆症状、复发病例或潜在危险行为的病例，早期提出预报警告，并结合社区精神卫生服务实际需求，实施预警信息核实、报告和处置等综合干预措施，以提高检出率，使社区精神疾病能够早发现、早治疗；降低复发率、住院率、再住院率、轻度滋事率和肇事肇祸率，尽可能地控制各类精神卫生突发事件在萌芽状态，并将其影响降到最低。
3 基本模式
3.1 预警对象
根据建立预警模式的目的，将社区中有精神卫生服务需求的居民、有明显精神症状但未明确诊断的疑似病例、存在复发先兆症状的病例、复发病例和潜在危险行为的病例做为预警对象。
3.2 基本流程
社区信息员→社区责任医生→社区精防医生→社区卫生服务中心→区疾病预防控制精神卫生分中心→区卫生局。
3.3 职责分工
预警报告体系主要依托“社区基层—街道（镇）—区”精神疾病三级防治康复网络体系，预警队伍分别由社区信息报告员（居委干部、社区志愿者）、社区医务人员（社区责任医生、社区精防医生）和区疾病预防控制精神卫生分中心人员组成。
街道办事处：组织人员组建社区信息报告员队伍，信息报告员经专业培训后，在社区搜集精神疾病相关信息作为预警信息来源，并及时报告。社区卫生服务中心：负责落实社区责任医生（每个居委安排一名医务人员），收集信息、核实信息、报告信息，并协同社区精神卫生条线医生对预警对象进行预警处置和后续管理。区疾病预防控制精神卫生分中心：对信息监测、预警报告和预警处置等环节提供技术支持和业务指导；收集社区上报的预警信息，定期统计、分析、评估和报告相关数据和信息。区卫生局：总体负责精神疾病社区防治康复预警队伍的运行和信息发布；协调街道（镇）办事处、社区卫生服务机构、精神卫生医疗机构等部门，推动预警模式的建立和日常运作，并对预警工作进行质量控制和督导评估。
3.4 社区防治康复预警分类及其处置
3.4.1 疑似预警 主要指在社区发现疑似病例，进行早报告、早诊断、早治疗。主要采用卫生部《重性精神疾病管理治疗工作规范》中专门用于精神疾病线索调查的《行为异常人员线索调查问题清单》，由社区卫生服务机构的医务人员或经过培训的信息报告员按照调查问卷提供的线索内容对社区人群进行排查，只要符合一条中任何一点症状时即可将其定为疑似病例，发出疑似预警，由社区精防医生建议其到精神卫生或心理咨询专业机构咨询、就诊。同时，对于有精神卫生服务需求的普通居民也发出疑似预警，由社区医生进行早期干预。
3.4.2 复发先兆预警 指在社区监测患者的复发先兆症状，对存在先兆症状或病情有波动的患者进行早报告、早干预。复发先兆症状监测主要围绕睡眠障碍、自主神经功能异常、情绪异常、行为异常、既往精神病症状出现和注意力、适应性等六方面进行[6]。对存在复发先兆症状的患者，由社区精防医生向患者家属提出预警信息，提供随访服务和健康教育，督促其积极就诊，及时调整治疗方案，按时按量服药，平时有针对性地提供家庭干预、技能训练、个案管理等适宜康复技术服务，有效控制复发先兆症状，以提高病情稳定率、降低复发率和（再）住院率。
3.4.3 复发预警报告 是对社区中监测到的复发患者进行报告，及时采取措施。复发标准：以精神分裂症为例，如患者满足下列任何一条，判定患者复发。①因病情加重需要住院或已住院治疗；②PANSS量表中精神分裂症的核心症状（思维散漫、幻觉行为、猜疑或被害、装相和作态和不寻常思维内容），其中以任意1项超过5分或任意2项超过4分为界限[7-8]；③精神症状影响生活、工作，或出现暴力行为，如自伤、伤人、毁物等；④临床上出现明显的自杀观念或企图者。对上述标准的患者，由社区信息员向社区精防医生报告，社区精防医生对患者及其家属进行随访教育，或者提供应急处置服务，协助送门急诊或住院治疗，使患者及早得到规范治疗，以控制再住院率或降低肇事肇祸事件的发生。
3.4.4 危险行为预警 指早期评估社区精神疾病患者的危险行为等级，对存在危险等级、有肇事肇祸倾向、滋事、肇事或肇祸的患者，做到早发现、早报告和早干预。在基本公共卫生服务的社区随访中进行危险行为登记评估（有需要随时评估），危险行为等级共分0～5级，采用卫生部《重性精神疾病管理治疗工作规范（2012版）》统一的评估标准[9]。对存在危险等级或肇事肇祸倾向的，由社区精防医生、社区民警和社区居委干部组成的社区监护小组向其家属发出预警信息，督促及时就医；必要时，启动应急预案，出动应急处置小组，协助入院治疗，并签订监护责任书；若已发生肇事肇祸事件，由公安部门依法对其进行强制治疗。
4 神疾病社区防治康复预警模式的现状与建议
突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件[10]。SARS事件敲响了人类应对公共卫生事件的警钟，同时提醒我们必须建立健全突发公共卫生事件应急预警处理体系，才能有序、有效地应对可能发生的各类公共卫生问题[11]。精神卫生作为重大的公共卫生问题和突出的社会问题，又是社区卫生服务重要内容之一，建立精神疾病社区防治康复的预警机制，对提高社会管理水平，保障人民安居乐业，确保城市经济建设和社会发展具有重要意义。
实践证明，精神疾病社区防治康复预警模式建立以来，在精神疾病的早发现、早治疗，控制复发率、住院率、再住院率及肇事肇祸率等方面发挥了积极作用，尤其在将疑似病例、复发先兆症状、复发病例和有危险行为等级的病例等各类异常事件控制在早期萌芽阶段，对疾病管理和社会安定带来了巨大效应。在2010年世博期间公共卫生安全保障中，通过预警机制及时处置了各类预警和异常事件226件，其中滋事1件，易肇事肇祸11件，复发先兆预警处置85件，疑似预警处置34件，走失失踪处理13件，拒绝患者恢复9件，空挂找回22件，其他个案处理49件，有效地确保了该地区无肇事肇祸事件发生。
目前，精神疾病社区防治康复预警模式是由社区信息员、社区责任医生、精防医生和区精神卫生专业防治机构人员组成的预警队伍进行逐级报告、处置和反馈。笔者的调查表明，大多数的预警成员认为开展社区预警干预是合理可行的，但预警队伍对精神卫生事件的报告能力仍有待提高；同时，预警队伍的专业知识储备不足和队伍年龄、文化结构有待改进，这些也是我们在基层精神卫生防治工作中进行预警报告和处置工作中所面临的问题[5]。
公共卫生应急预警是一门系统科学，包括指挥体系、监测体系、疾控体系、医疗应急体系[12]，更是疾病预防与控制工作的重要内容，因此建立健全精神疾病的监测、报告、预警和应急处置体系，更加有助于尽早发现疾病、治疗疾病和管理疾病。为做好精神疾病社区防治康复的预警工作，有效应对和防范精神卫生突发事件，特提出以下建议：完善和强化专业机构和队伍建设，深入社区开展相关知识、技能培训和应急演练；建立社区异常病例或事件报告机制，进行常态化管理；建立基于精神卫生专科医院信息系统（HIS）的疾病自动采集和预警监测试点，加强复发预警监测；完善网络直报预警信息平台，提高工作效率；加强和完善精神卫生突发事件的监测与调查处置能力；为巩固预警处置远期效果，加强社区精神康复适宜技术的推广应用。当然，预警机制的建立离不开政府财政的支持，同时要有健全的社区信息直报系统和指挥协调系统，才能对信息进行准确地收集、整理、分析和评估，并及时作出正确反应。
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（收稿日期：2012-10-18 本文编辑：郝明明）
