【摘要】 目的：探討中西医结合联合纤维支气管镜局部灌注给药对空洞型肺结核治疗的意义、方法及并发症，并探讨其临床价值。 方法：选取笔者所在医院呼吸内科2013年1月-2014年12月收治的164例确诊的空洞型肺结核患者，按照随机化分组表法分为对照组和观察组，各82例，对照组采用常规抗结核（3HRZE/6HRE）治疗，观察组在对照组治疗基础上分别辅以中医辨证分4型治疗及支气管镜引导局部灌注抗结核药介入治疗，疗程为9个月；治疗后，比较分析两组患者的支气管镜腔内部改善率、空洞病灶有效率、空洞闭合率、痰结核杆菌阴转率和并发症发生率。结果：治疗后观察组在3、6、9、12个月的支气管镜腔内部改善率、空洞病灶有效率、空洞闭合率、痰结核杆菌阴转率与对照组比较均改善，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组患者均无严重并发症发生，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：中西医结合联合纤维支气管镜局部灌注给药治疗空洞型肺结核疗效显著优于单纯化疗，且无明显并发症发生，患者乐于接受，值得在临床上应用。
【关键词】 中西医结合； 支气管镜； 结核； 肺结核； 空洞型灌注； 介入治疗
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.4.009 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）04-0017-04
【Abstract】 Objective：To explore the significance，methods and complications of traditional Chinese and Western medicine combined with the local infusion of the fiber bronchus mirror with the treatment of cavity type pulmonary tuberculosis，and to discuss the clinical value of the treatment.Method：164 cases of patients with confirmed cavity type pulmonary tuberculosis were randomly divided into the control group and the observation group with 82 cases in the Hospital Respiratory Medicine from January 2013 to December 2014.The control group was treated with conventional anti tuberculosis（3HRZE/6HRE） treatment，the observation group was treated with traditional Chinese medicine treatment of syndrome differentiation type 4 and the interventional therapy of local infusion of anti tuberculosis drugs based on the treatment of control group，the course of treatment was 9 months.After treatment，the bronchoscope cavity internal improvement rates，the efficiency of cavity lesion，the cavity closure rates，Mycobacterium tuberculosis by sputum negative conversion rate and the incidence rate of complications of the two groups were compared and analyzed.Result：After treatment，the bronchoscope inside the cavity to improve the rate，effective cavity lesion cavity closing rate of Mycobacterium tuberculosis in sputum negative rate of observation group in 3，6，9，12 months compared with control group were significantly improved，the difference was statistically significant （P<0.05）.There were no serious complications in the two groups，the difference was no statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Combined treatment of traditional Chinese and Western medicine combined with the local infusion of the fiber bronchus mirror with the treatment of cavity type pulmonary tuberculosis has a significant effect，better than chemotherapy alone，and no obvious complications，patients are willing to accept，it is worthy of clinical application.
【Key words】 Combination of traditional Chinese and Western medicine； Bronchus mirror； Tuberculosis； Pulmonary tuberculosis； Cavity perfusion； Interventional therapy
First-author’s address：People’s Hospital of Shenzhen Guangming New District Genzhuyuan Community Health Service，Shenzhen 518106，China
肺结核病是严重危及全球公共卫生问题的慢性传染性消耗性疾病之一[1]，空洞型肺结核多由干酪样坏死灶软化溶解引起，由于空洞内抗结核药物很难达到有效的最小抑菌浓度（MIC），空洞型肺结核是国际上公认的治疗难题，空洞型肺结核含有大量生长旺盛、代谢活跃的细胞外结核菌，空洞性肺结核成为慢性传染源[2]。笔者所在医院于2013年1月-2014年12月采用中医辨证联合纤维支气管镜局部灌注给药介入治疗空洞型肺结核，取得良好临床治疗效果，现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院呼吸内科2013年1月-2014年12月收治的164例确诊的空洞型肺结核患者，男102例，女62例，年龄24～62岁，平均（36.4±14.2）歲，病程2～17个月，平均（12.6±4.9）个月，入选标准：（1）经内科治疗3个月以上痰结核分枝杆菌涂片仍为阳性，菌种鉴定排除非结核分枝杆菌；（2）所有患者均有完整的胸部X线片及CT检查影像资料，检查影像显示单个或多个空洞位于一侧肺内，对侧肺基本无病灶；（3）排除毁损肺患者，一般情况临床症状稳定，临床表现以消瘦、咳嗽咯痰，盗汗、午后潮热或低热等为主；（4）无咯血、呼吸困难和发热，无精神 疾病、无严重肾、肝和心等重要脏器合并症，无合并免疫抑制性疾病；（5）排除有麻醉药物过敏史或造影剂过敏史；（6）排除妊娠期与哺乳期患者[3-4]。将所有患者随机分为对照组和观察组，各82例。其中观察组患者男51例，女31例，年龄24～62岁，平均（36.8±14.9）岁，病程2～17个月，平均（12.4±5.0）个月，单个空洞患者56例，多个空洞患者26例；对照组患者男51例，女31例，年龄24～62岁，平均（36.1±14.1）岁，病程2～17个月，平均（12.5±4.8）个月，单个空洞患者55例，多个空洞患者27例。本研究所有患者都经医院医学伦理委员会批准，患者知情同意本研究项目，并签署知情同意书，两组患者临床病程、病史、空洞数量、年龄和性别比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组患者采用常规抗结核药物化疗，治疗方案化期3个月巩固期6个月（3HRZE/6HRE），使用的药物为：异烟肼（简称H，广东汕头金石制药总厂提供，批准文号：国药准字H44021082），口服，300 mg/次，1次/d；利福平（简称R，广东华南药业有限公司提供，批准文号：国药准字H44020771），口服，600 mg/次，1次/d；吡嗪酰胺（简称Z，广东华南药业有限公司提供，批准文号：国药准字H51020876）口服，1.5 g/次，3次/d；乙胺丁醇（简称E，江苏普华克胜药业有限公司提供，批准文号：国药准字H2304132），口服，25 mg/kg，最高2.5 g，1次/d。
观察组在对照组治疗基础上加用中医辨证联合支气管镜引导局部灌注抗结核药介入治疗，局部灌注药物组成：以每100 ml生理盐水加入利福霉素钠注射液（哈药集团三精制药股份有限公司提供，批准文号：国药准字H20045893）0.5 g，异烟肼注射液（天津金耀药业有限公司提供，批准文号：国药准字H12020970）0.6 g，吡嗪酰胺胶囊（沈阳红旗制药有限公司提供，批准文号：国药准字H21022352）1.0 g，盐酸左氧氟沙星注射液（扬子江药业集团有限公司提供，批准文号：国药准字H19990324）0.2 g，配制成悬浊液；根据《中医病症诊断疗效标准》进行中医辨证，分4型治疗：（1）肺阴亏损型，症见干咳，声音嘶哑，痰中带血丝，胸部隐痛，骨蒸潮热与手足心热，两颧发红午后更著，盗汗，形体消瘦，口干喜冷饮，舌红脉细数。治宜养阴润肺。方药：沙参12 g，麦冬12 g，天冬10 g，生地18 g，百部15 g，白及20 g，山药30 g，云苓15 g，川贝12 g，菊花10 g，阿胶15 g（烊化），三七3 g（冲服）。（2）阴虚火旺型，症见咳嗽气急，痰粘而少，颧红潮热，盗汗少寐，胸疼咯血，遗精，月经不调，消瘦乏力，舌绛苔剥，脉沉细数。治宜滋阴降火。方药：龟板10 g，阿胶12 g（烊化），冬虫夏草12 g，胡黄连10 g，银柴胡10 g，百合30 g，生地20 g，麦冬12 g，桔梗12 g，贝母12 g，当归12 g，青蒿15 g，知母12 g。（3）气阴耗伤型，症见面色不华，神疲体软，咳语声微，纳呆便溏，痰多清稀，畏风自汗与颧红盗汗并见，舌淡苔白有齿痕，脉沉细而少力。治宜益肺健脾。方药：太子参15 g，云苓15 g，白术15 g，山药30 g，桔梗12 g，百合30 g，大枣10 g，黄芪20 g，莲子15 g，当归12 g，白及20 g，功劳叶12 g。（4）阴阳两虚型，症见少气无力，消瘦面黄，声音嘶哑，潮热盗汗，骨蒸痨热，泄溏便急，痰白沫状或血痰，心悸气短，寡言少欲，纳呆，自汗，滑精，闭经，苔黄燥，脉微细或虚大无力。治宜滋阴补阳。方药：太子参15 g，白术15 g，山药30 g，茯苓20 g，黄芪30 g，紫河车15 g，当归15 g，鹿角胶10 g，龟板12 g，白芍12 g，白及30 g，功劳叶12 g[5]。以上诸药方均水煎服，1剂/d，早晚各服用1次，疗程均为9个月。
1.3 观察指标
（1）细菌学检查，分别于治疗前、治疗后3、6、9和12个月末检查痰结核菌3次，复查1次痰结核菌培养，观察痰结核菌转阴的情况。（2）影像检查，治疗前、治疗后3、6、9和12个月末拍前位胸片X线片及CT检查，记录病灶范围及空洞变化情况。（3）不良反应情况，治疗前及治疗期间每月检查凝血机制、肝功能、肾功能、血常规及小便常规1次，同时记录患者临床症状变化及介入治疗的不良反应情况[6]。
1.4 疗效评定标准
（1）细菌学判断标准：涂片以连续2个月痰菌阴性且不再复阳为阴转；培养以阴性为阴转。（2）影像学判断标准：病变范围以所有病灶面积相加后占所有肺面积的比例来计算。①病灶（肺部有实变影或磨玻璃样影等）吸收情况判断。显吸：病灶面积吸收≥原病灶面积1/2；吸收：病灶面积吸收<原病灶面积1/2；不变：病灶面积无明显改变；恶化：病灶面积扩大或出现新病灶面积。②治疗后空洞转归情况判断。闭合：空洞闭合或阻塞闭合；缩小：空洞缩小≥原空洞直径1/2；不变：空洞缩小或增大<原空洞直径1/2；增大：空洞增大>原空洞直径1/2。③病灶吸收率=上个月的病灶吸收率+本月新增的病灶吸收率；空洞缩小率=上个月的空洞缩小率+本月新增的空洞缩小率；痰结核杆菌阴转率=上个月的痰结核杆菌阴转率+本月新增的痰结核杆菌阴转率[7]。
1.5 统计学处理
采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗效果比较
治疗后3、6、9和12个月时，观察组支气管镜腔内部改善率、空洞病灶有效率、空洞闭合率和痰结核杆菌阴转率均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组患者不良反应发生情况比较
观察组发生一次性谷丙转氨酶轻度升高5例，胃肠道不良反应5例，不良反应发生率为12.2%；对照组分别发生一次性谷丙转氨酶轻度升高5例，胃肠道不良反应5例，不良反应发生率为11.0%，两组均无严重并发症发生，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
3 讨论
全球结核病疫情呈逐渐上升趋势，每年大约有25万人死于结核病，肺结核空洞多为结核干酪病变坏死液化后形成，当干酪坏死液化并与外界相通时，则形成影像学上的空洞型改变[8]，空洞型肺结核是肺结核的一个典型表现形式，空洞性肺结核生长繁殖活跃，排菌量大，长期排菌的空洞性肺结核是一个不容忽视的重要慢性传染源，空洞型肺结核是重要传染源[9]；由于空洞病灶周围有一层厚薄不均的外壁且被纤维组织包裹，空洞性肺结核空洞壁的屏障作用，空洞内的药物浓度很低，起不到杀菌或抑菌作用[10]，因而，单纯全身化疗治疗空洞型肺结核对腔内结核菌不能充分发挥杀菌、抑菌作用，这是造成肺结核空洞难以治愈的重要原因[11-12]；因此必须开始找寻新的治疗方法来治愈空洞型肺结核的患者，如何有效地治疗空洞性肺结核，避免结核病的蔓延是目前迫切需要解决的难题。
从表1的结果显示，应用利福霉素、异烟肼、吡嗪酰胺和左氧氟沙星四联药，并中医辨证联合纤支镜给药强化治疗空洞型肺结核的观察组支气管镜腔内部改善率、空洞病灶有效率、痰结核杆菌阴转率和空洞闭合率均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），取得良好的临床疗效，空洞的闭合情况便成为临床对肺结核患者的治疗效果及转归情况进行有效判定的一个关键指标[13]；依照抗结核药物浓度依赖型原理[14]，经支气管镜介入灌注抗结核药物到肺叶的病灶，抗结核药物直接渗入肺结核病灶及空洞内，提高病变组织局部的抗结核药物浓度，让高浓度抗结核药物直接与结核杆菌接触，对结核杆菌起到直接杀菌或者抑制的作用，充分发挥药物抗结核杆菌的作用，使结核杆菌繁殖速度减慢或完全终止繁殖[15]；另外经支气管镜介入注药治疗有下列的优点：清除支气管病灶结核肉芽组织和分泌物，解除支气管阻塞，改善支气管引流，便于干酪坏死的肺组织脱落和排出，也便于吸除肺组织的结核杆菌及其毒素，从而明显利于空洞净化，有利于肺组织的修复，提高疗效；增加抗结核药物与肺组织接触面，使纤维空洞及干酪病灶中的结核菌浸泡在药液中，由于药液对洞壁的侵蚀作用，可促使干酪病灶软化、坏死物脱落排出[16-17]。此外，在支气管镜清除过程中，加大对肺组织病灶的刺激，使肺组织病灶局部快速充血、加快肺组织病灶局部血流，便于抗结核药物吸收进和播散病灶处，反复多次支气管镜介入还可削弱空洞壁的屏障作用，可提高肺组织病灶局部的血药浓度，形成比口服抗结核药物高400～500倍的局部浓度；左氧氟沙星作为具有广谱高效低毒的喹诺酮类药物，主要作用于结核分支杆菌的脱氧核糖核酸旋转酶，导致使结核分支杆菌新合成DNA链和母DNA链发生解结与松弛现象，左氧氟沙星具有强的抗结核杆菌的作用[18]；左氧氟沙星渗透性强、组织分布好和生物利用度高，能高浓度地集中在人肺泡巨噬细胞和多形核白细胞中[19]，增抑制细胞内生存的结核分支杆菌，左氧氟沙星能够协同抗结核药物灭菌和杀菌效果，强了对结核分支杆菌的控制力度，特别是加快了痰菌的阴转，经支气管镜局部灌注法应用范围广，既适用于单个肺结核空洞，也适用于多个空洞、支气管结核和大范围干酪灶，对空洞内细菌起到直接杀灭作用，促进空洞的闭合。肺结核属中医学“肺痨”、“痨瘵”、“肺疳”等范畴。先天禀赋不强、正气亏耗为其内因，外受“痨虫”所染，邪乘虚而入，而致发病[20]。本病迁延日久，面色青晦，极度消瘦，喉疮声哑，属阴阳两败之恶候，本文所选中药根据患者不同中医症候选用不同方剂治疗，将“因人而异”的中医治疗思想贯彻在中医学辨证论治的思路，中药可以固本培元，能够非常好的调节免疫功能，扶正祛邪，化疗的西药都是直接杀菌抑菌的药物，在治療空洞型肺结核的过程中，不仅要杀死结核病菌，同时也可提高患者机体的免疫力，中医中药可增强肺细胞的免疫能力，增强肺泡巨噬细胞杀菌能力，止血和生肌敛口；中医中药具有调理脾胃，补肺止咳清痰的作用，滋阴润肺，降低肺结核化疗药品的不良反应，延缓耐药性的产生，活血散瘀可以改善血液循环，促进病灶吸收，清降肺中虚火，促进肺组织的修复，提高痰结核杆菌阴转率，辨证与辨病相结合，以扶助人体正气，中医药配合西药抗痨治疗可以取长补短，二者联合作战可以抑杀结核杆菌，协同抗痨药提高临床疗效。另外，支气管镜腔相较于经皮肺穿刺等方法，更加具有安全，低创伤、方便和易耐受的特点。
综上所述， 中医辨证联合纤维支气管镜局部灌注给药治疗空洞型肺结核疗效显著优于单纯化疗，且无明显并发症发生，患者乐易接受，值得在临床上应用。
参考文献
[1]郭少贤，廖星明.CT 在空洞型肺结核诊断中的应用[J].临床医学工程，2010，17（2）：73-74.
[2]庞永通，何振波，张佰华.空洞型肺结核69例外科治疗体会[J].广西医学，2015，37（5）：710-711.
[3]闫瑞冬.CT引导下经皮肺穿刺介入治疗空洞型肺结核36例临床观察[J].临床肺科杂志，2013，18（4）：760.
[4]王昱云.中西医结合治疗肺结核53例[J].中国中医药，2015，13（24）：71-73.
[5]左根铜.中西医结合疗法治疗继发性肺结核的临床效果观察[J].中国初级卫生保健，2016，30（3）：78-79.
[6]李伟，常先友，王春华，等.经皮肺穿空洞内注药治疗多重耐药空洞型肺结核[J].淮海医药，2014，32（6）：523-524.
[7]陈伟生，张帆，信丽红.初治空洞型肺结核介入治疗的研究[J].中国热带医学，2005，5（2）：205-206.
[8]郭少贤，廖星明.CT 在空洞型肺结核诊断中的应用[J].临床医学工程，2010，17（2）：73-74.
[9]柯昌明.母牛分枝杆菌菌苗联合化疗对老年初治空洞型肺结核的疗效研究[J].齐齐哈尔医学院学报，2015，36（23）：3446-3447.
[10]卢玉山，邓辉.经纤维支气管镜介入灌注治疗复治涂阳空洞型肺结核的疗效[J].江西医学院学报，2005，45（2）：96-97.
[11]曹思哲，杨新军.CT引导下经皮肺穿介入术治疗空洞性肺结核100例疗效分析[J].临床肺科杂志，2009，14（10）：1381-1382.
[12]冯通明，吴智龙，张锡林.清醒镇静下经纤支镜辅助介入治疗空洞型肺结核[J].广东医学，2007，28（9）：1476-1478.
[13]李伟，常先友，王春华，等.经皮肺穿空洞内注药治疗多重耐药空洞型肺结核[J].淮海医药，2014，32（6）：523-524.
[14]左孝红.CT引导下空洞型肺结核介入治疗15 例分析[J].临床肺科杂志，2011，16（2）：288.
[15]田子刚.经皮肺穿刺空洞内置管注药治疗耐多药空洞肺结核临床疗效分析[J].药物与人，2014，27（12）：112.
[16]陈吉文，周乐清.经纤维支气管镜血管外介入治疗空洞型肺结30例疗效观察[J].中国冶金工业医学杂志，2000，17（4）：203-204.
[17]詹特斌，廖新龙，何彩平.经纤维支气管镜给药治疗耐多药空洞型肺结核[J].现代医药卫生，2007，23（10）：1498-1499.
[18]覃舒扬.莫西沙星与左氧氟沙星联合 HRZE化疗方案用于多耐药性肺结核中的临床对比研究[J].临床和实验医学杂志，2014，13（12）：1003-1006.
[19]白若梅.利福布汀聯合莫西沙星治疗耐多药结核病的疗效[J].河北医药，2013，35（19）：2903-2904.
[20]邓勇.中医辨证施治治疗80例肺结核疗效分析[J].中国社区医师，2013，15（7）：213-214.
（收稿日期：2016-10-22）
