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[摘要] 目的 用药物经济学手段对社区获得性肺炎（CAP）使用左氧氟沙星或阿奇霉素联合头孢呋辛治疗进行评价。 方法 2014年9月～2015年9月在上海交通大学附属第一人民医院、瑞金医院及上海市第九人民医院呼吸科门诊筛选出106例社区获得性肺炎门诊患者，采用随机数字表法分为两组。两组患者分别给予左氧氟沙星治疗（n=52）或阿奇霉素联合头孢呋辛治疗（n=54）。左氧氟沙星组治疗方案为：第1～5天，左氧氟沙星0.5 g，静滴，每日1次；第6～10天，左氧氟沙星0.5 g，口服，每日1次。阿奇霉素联合头孢呋辛组：阿奇霉素0.5 g，静滴，每日1次，联合头孢呋辛0.5 g，口服，每日2次；第6～10天，阿奇霉素0.5 g，口服，每日1次，联合头孢呋辛0.5 g，口服，每日2次。统计治疗有效率、平均住院时间及不良反应发生率并对患者生活质量进行评分，计算治疗成本费用，最终对两组患者行成本-效果分析。 结果 左氧氟沙星组治疗成本为1194.53元，阿奇霉素联合头孢呋辛组治疗成本费用为1431.77元（P < 0.05），第5天生活质量左氧氟沙星组优于阿奇霉素联合头孢呋辛组（P < 0.05）。两组治疗有效率分别为92.30%、90.80%，平均疗程分别为（10.88±1.10）、（11.04±1.01）d差异均无统计学意义（P > 0.05）。 结论 左氧氟沙星在门诊治疗社区获得性肺炎中更具成本-效果优势。
[关键词] 药物经济学；社区获得性肺炎；左氧氟沙星；阿奇霉素；头孢呋辛；成本-效用分析
[中图分类号] R563.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）07（a）-0031-04
[Abstract] Objective To evaluate two treatment schedules for the therapeutics of community-acquired pneumonia （CAP） by the method of pharmacoeconomics. Methods 106 outpatients with CAP in First People"s Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University and Rui Jin Hospital and The Ninth People"s Hospital of Shanghai from September 2014 to September 2015 were randomized divided into two groups though a table of random numbers. The two groups of outpatients were in the treatment of Levofloxacin （n=52） or Azithromycin combination with Cefuroxime （n=54） respectively. The group of Levofloxacin were in the treatment of Levofloxacin 500 mg once daily intravenously during 1st-5th day， and Levofloxacin 500 mg once daily orally during 6th-10th day. The group of Azithromycin combination with Cefuroxime group were in the treatment of Azithromycin 500 mg once daily intravenously and Cefuroxime 500 mg twice daily orally during 1st-5th day， Azithromycin 500 mg once daily orally with Cefuroxime 500 mg twice daily orally during 6th-10th day. The efficiency of treatment， average length of stay， side effect， average treatment cost and the quality of life of patients was measured， and the cost-effectiveness analysis was processed based on the final clinical effectiveness. Results The average treatment cost of Levofloxacin group was 1194.53 yuan and the average treatment cost of Azithromycin combination with Cefuroxime group was 1431.77 yuan （P < 0.05）. The Levofloxacin group had a better quality of life in 5th day than Azithromycin combination with Cefuroxime group. The effective rates of Levofloxacin group and Azithromycin combination with Cefuroxime group were 92.30% and 90.80% （P > 0.05）. The average treatment course of Levofloxacin group and Azithromycin combination with Cefuroxime group were （10.88±1.10） days and （11.04±1.01） days （P > 0.05）. Conclusion Administration of Levofloxacin in the treatment of CAP is more cost-effective than Azithromycin combination with Cefuroxime.
[Key words] Pharmacoeconomics； Community-acquired pneumonia； Levofloxacin； Azithromycin； Cefuroxime cost- effectiveness analysis
左氧氟沙星为第三代喹诺酮类抗菌药物，具有抗菌谱广、抗菌作用强、组织分布广、作用持久等特点。其对革兰阳性及阴性菌有广谱杀菌作用，对非典型病原体也具有较强的活性[1-2]。而阿奇霉素作为新一代大环内酯类抗菌药物，其抗菌谱也覆盖到了社区获得性肺炎的常见病原菌及非典型病原体[3]。所以这两种药物临床应用日益广泛，特别在治疗社区获得性肺炎中，已得到相关指南的推荐[4]。但由于阿奇霉素对于CAP常见病原菌肺炎链球菌的耐药率较高，故临床常与其他抗菌药物联合使用[5]。本研究旨在对左氧氟沙星和阿奇霉素联合头孢呋辛治疗社区获得性肺炎的成本效用进行了药物经济学评价。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究采用多中心、随机开放、平行对照的实验设计，经上海交通大学附属第一人民医院伦理委员会审批通过，2014年9月～2015年9月在上海交通大学附属第一人民医院、瑞金医院、第九人民医院呼吸科门诊筛选的106例社区获得性肺炎门诊患者。入选标准：根据我国中华医学会制订的CAP诊断标准，入选年龄25～65岁[4]。排除标准：病情严重需要入院治疗者；对药物过敏者；妊娠、哺乳期妇女；中枢神经系统疾病者；有严重的肝肾功能损害及胃肠道疾患。淘汰标准和退出标准：用药时间<72 h；或因故中断治疗不能评价疗效者；联合应用其他抗生素；临床观察表填写不完整；无法进行疗效评价者。
1.2 研究方法
106例社区获得性肺炎门诊患者采用随机数字表法随机分为两组，分别采用左氧氟沙星治疗及阿奇霉素联合头孢呋辛治疗，具体研究方案如下：
1.2.1 方案Ⅰ （左氧氟沙星组，n=52）：左氧氟沙星组（可乐必妥，针剂、片剂，500 mg，第一制药（中国）有限公司，生产批号：BP115E1，BP078G1）。治疗方案为：第1～5天，左氧氟沙星500 mg，静滴，每天一次；第6～10天，左氧氟沙星500 mg，口服，每天一次。一般疗程为7～10 d，酌情可延长。
1.2.2 方案Ⅱ （阿奇霉素联合头孢呋辛组，n=54）：阿奇霉素（希舒美，针剂500 mg、片剂250 mg，美国辉瑞公司，生产批号：J01033，H07184），头孢呋辛（赛福欣，片剂250 mg、珠海联邦制药，生产批号150413）。治疗方案为：第1～5天，（阿奇霉素500 mg，静滴，每日1次，加用头孢呋辛500 mg，口服，每日2次；第6～10天，阿奇霉素500 mg，口服，每日1次，加用头孢呋辛500 mg，口服，每日2次。一般疗程为7～10 d，酌情可延长。
1.2.3 疗效评价 根据卫生部颁布的《抗菌药物临床研究指导标准》，按痊愈、显效、进步、无效四级评定。痊愈与显效两组合计为有效，据此计算有效率[6]。患有肺部慢性感染者，以此次急性发作治疗效果为依据。
1.3 生命质量测定
由咳嗽、咳痰、胸痛、食欲、生活自理能力、神志及精神状况、日常活动及对自己目前健康状况等8个累计积分来评价肺炎患者生活质量、总分最高分为320分，最低分为80分[7]，具体评价标准见表1。
1.4 治疗成本测定
记录患者在治疗过程中所发生的所有费用，包括中抗生素费用、挂号费、辅助用药费用、检查费、不良反应的治疗、替换治疗费用等。
1.5 统计学方法
使用SPSS 19.0软件进行统计分析，按资料性质不同进行相应统计学分析处理，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组病例的均衡性比较
进入临床观察有效病例共106例，其中左氧氟沙星组52例，阿奇霉素联合头孢呋辛组54例。对两组患者基础情况进行比较，统计检验显示两组入选病例比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
2.2 临床疗效与生活质量评分
两组的有效率分别为92.30%、90.80%。经检验，两组有效率比较差异无统计学意义（P > 0.05）。第5天生活质量评分左氧氟沙星组明显高于阿奇霉素联合头孢呋辛组（P < 0.05），见表3。
2.3 药物不良反应情况
左氧氟沙星组（n=52）不良反应发生率为9.61%（2例失眠，3例皮疹），阿奇霉素联合头孢呋辛组（n=54）不良反应发生率为11.11%（2例胃肠道反应，2例皮疹，2例静脉炎）。经检验，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P > 0.05）。
2.4 治疗成本费用
左氧氟沙星组治疗成本中位费用为1194.53元；阿奇霉素联合头孢呋辛组治疗成本中位费用为1431.77元。左氧氟沙星治疗成本更低。
2.5 敏感度分析
因疗程是影响治疗费用的关键因素，故运用单向敏感度方法对疗程进行敏感度分析。左氧氟沙星组最小疗程为8 d，最大疗程为12 d；阿奇霉素联合头孢呋辛组最小疗程为8 d，最大疗程为13 d。根据决策树模型来进行计算。见表4。
不同疗程的成本费用作图可看出，无论是最小值还是最大值，左氧氟沙星组都比阿奇霉素联合头孢呋辛组的成本小，并且曲线较平稳，故认为疗程的变化不影响评价的结果。见图1。
对治疗费用进行敏感度分析，主药费和替代治疗费用在整个治疗成本所占比例较大，因此本研究就分别设定两者同时的变动幅度为-30%、-20%、-10%、-5%、5%、10%、20%，然后再通过决策树模型折算出变化后的各治疗方案的费用。见图2。变化幅度在-30%～20%的变化过程中，左氧氟沙星组的治疗费用始终比阿奇霉素联合头孢呋辛组低。因此也认为费用的变化不影响评价结果。
故不论是对疗程还是对费用进行敏感度分析，对社区获得性肺炎的优势选择均为左氧氟沙星组。
3 讨论
3.1效果优势
本研究采用药物经济学手段，对左氧氟沙星组和阿奇霉素联合头孢呋辛组两种方案治疗CAP进行评价。此两组治疗方案的有效率、平均疗程及不良反应无显著性差异，而左氧氟沙星的治疗成本明显偏低，且该趋势不受治疗疗程及治疗费用的影响。故左氧氟沙星组在门诊治疗CAP中更具成本-效果优势。
本研究同时也采用对患者咳嗽、咳痰、胸痛、食欲、生活自理能力、神志及精神状态、参与日常活动、对自己目前健康状况判别等8个累计积分来评价CAP患者生活质量。若以生命质量指标考察，两组方案5 d生活质量有显著性差异，左氧氟沙星组生活质量明显优于阿奇霉素联合头孢呋辛组，而第10天的生活质量无显著性差异。由于左氧氟沙星组的成本低，所以属于左氧氟沙星组属于较优势方案。
因此，左氧氟沙星治疗CAP具有一定的优势。本研究结果表明，在临床疗效、生活质量改善、安全性等方面，左氧氟沙星治疗CAP不逊于β内酰胺类联合大环内酯类抗生素，更重要的是在药物经济学上具有明显优势。故本研究认为左氧氟沙星为优势方案，可作为CAP治疗的首选方案，阿奇霉素联合头孢呋辛组可作为替代治疗方案。
3.2 氧氟沙星在治疗CAP上理论优势
CAP目前的常见病原菌有肺炎链球菌、流血流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌，同时还有较高比例的非典型病原体感染[8-9]。β-内酰胺类、大环内酯类、氟喹诺酮类是目前治疗CAP的三大药物，其中β-内酰胺类不能覆盖非典型病原体，大环内酯类抗菌谱相对较窄，对革兰阴性杆菌活性较弱，阿奇霉素和克拉霉素对流感嗜血杆菌比红霉素有了提高[10-12]。但由于出现肺炎链球菌对大环内酯类耐药，因此单用大环内酯类就存在比较高的失败风险，因而临床需要联合使用β-内酰胺类药物[13-14]。左氧氟沙星等喹诺酮类不仅能覆盖不典型病原体，而且能覆盖耐药的肺炎链球菌，对产酶的流血流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌也有很强的抗菌活性，因此其从抗菌活性上可以覆盖常见的病原体，在理论上其治疗的成功率高于单用大环内酯类和头孢菌素类[15]。
3.3 左氧氟沙星和大环内酯类药动学和药效学上的优势
左氧氟沙星在肺组织有很高的浓度，又能全面覆盖常见的CAP病原菌，因此是治疗CAP比较理想的抗菌药物。该药组织浓度高，在肺、消化道、泌尿道浓度较高，而且作为浓度依赖性抗生素，有明显的抗生素后效应[16-18]。每日单次用药，可一定程度上改善患者的依从性，并且其生物利用度高达99%，轻症患者可以口服给药，在需要静脉用药的患者，可以在症状改善后改为口服用药，即序贯治疗，因此可以很方便地在门诊治疗[19]。
另外，与β-内酰胺类药物（青霉素和头孢菌素）相比，左氧氟沙星使用前无需进行皮试，过敏反应也相对较少[20]。
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（收稿日期：2016-02-18 本文编辑：赵鲁枫）
