病历资料
例1：患者，男，5岁，因“左肱骨外髁骨折术后4+个月”入院。患儿4+个月前因摔伤于我院诊治，诊断为左肱骨外髁骨折，行“切开复位内固定术”。术后痊愈出院。现拟行内固定取出术而入院。入院查：T 36.9℃，P 108次/分，R 24次/分，体重 23kg，神清，发育正常，皮肤黏膜无瘀点、瘀斑，浅表淋巴结不大。胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音。心腹无异常。左肘关节屈曲60°固定，左肘外侧见一长约4cm手术瘢痕，局部无红肿压痛，左肘关节屈伸-左前臂旋转活动受限。左肘关节片示：左肱骨外髁骨折术后骨性愈合。入院诊断：①左肱骨外髁骨折术后骨性愈合；②左肘关节僵硬。入院第2天完善术前检查：大小便常规、肝肾功、血糖、电解质、凝血功能及胸片均未见异常。血常规示：WBC 72.32×109/L，RBC 3.42×1012/L，PLT 43×109/L。中性细胞数16.63×109/L，淋巴细胞数52.79×109/L。入院第3天行“内固定取出术”。术后3天患儿无异常。术后第4天患儿出现发热（T 38.8℃），阵发性串咳，痰少，伴盗汗。复查胸片示：右侧胸膜炎（胸腔少量积液）。B超示：肝胆胰脾未见明显异常，右侧膈上探及厚约3.1cm的液性暗区。血沉50mm/小时。请呼吸内科会诊考虑右侧结核性胸膜炎。转入感染科。查看患儿发热（T 38.℃），急性病容，呼吸急促，右下肺呼吸音减低，叩浊。结合患儿血常规检查及短期内出现胸水，考虑血液系统疾病：白血病，拟行骨穿检查进一步确诊。向家属交待病情后，家属要求转上级医院诊治。后随访，患儿在上级医院骨穿确诊急性淋巴细胞白血病。后病情恶化，放弃治疗，患儿死亡。
例2：患者，男，22岁，因“确诊肺结核1个月，颈部淋巴结肿痛半月，全身疼痛1周”入院。1个月前患者确诊肺结核，并规律服用抗痨药物治疗。半个月前出现右颈部淋巴结肿大，质硬，触痛。1周来出现全身疼痛，以四肢关节为主，疼痛时较剧烈，活动后加重，休息后能缓解。无游走性四肢关节痛，无关节畸形。入院查：T 37℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg，急性痛苦病容，右颈部扪及一拇指大小肿大淋巴结，质硬，触痛，活动，无粘连。余浅表淋巴结未触及。胸骨无压痛。心肺腹未见异常。四肢关节触痛，皮肤无红肿。胸片示：左上肺肺结核。入院诊断：①肺结核；②淋巴结结核；③高尿酸血症。予抗结核，促尿酸排泄及对症治疗，患者病情无好转，全身疼痛发作频率及疼痛程度较前明显加重，止痛治疗无效。查血常规示：WBC 3.46×109/L，RBC 2.69×1012/L，PLT 65×109/L。中性细胞数1.1×109/L，淋巴细胞数1.8×109/L，血沉113mm/小时，尿酸无异常。结合患者淋巴结肿大，全身疼痛及血常规三系减低，考虑诊断：血液系统疾病：白血病，向家属交待病情后，家属要求转上级医院诊治。后随访，患者在上级医院骨穿确诊急性淋巴细胞白血病。后转外省行骨髓移植成功。现患者基本恢复正常。
讨 论
教训分析：急性淋巴细胞白血病是造血系统的恶性疾病，除了有贫血，出血，发热等正常骨髓造血功能受抑制的典型表现外，还可浸润淋巴结，造成淋巴结肿大，浸润骨骼和关节，引起关节和骨骼剧烈疼痛。此外还能浸润其他组织器官，如心、肺、消化道、泌尿生殖系统及中枢神经系统等。由于侵犯部位、细胞类型及免疫学特征不同，其临床表现形式复杂多样。尤其在疾病早期缺乏特异症状，少数患者可仅表现为胸部疾病而误诊。①例1为儿童，此患儿有发热、咳嗽、咳痰、伴盗汗，胸片和B超提示胸腔积液，血沉快等，与结核性胸膜炎相似，故没考虑少见病，在没详细检查血常规及骨穿的情况下误诊。②例2为青年患者，有肺结核病史，口服抗痨药物治疗，后出现淋巴结肿大，全身疼痛及四肢关节疼痛，临床医师多考虑肺结核引起淋巴结肿大，口服抗痨药物引起的尿酸增高有关，没有重视白血病引起的淋巴结、骨骼及关节浸润，直到患者出现全身疼痛发作频率及疼痛程度较前明显加重，止痛治疗无效，查血常规三系减低才考虑到白血病而误诊。③急性淋巴细胞白血病是造血系统的恶性疾病，可发生于任何脏器和组织浸润，有时首发症状非常不典型，尤其是以胸腔积液为首发症状更少，临床易误诊。④急性淋巴细胞白血病确诊需要依靠骨髓象甚至淋巴结活检，基层医院条件不足加上临床医师思维局限，只考虑本科疾病，也是造成误诊原因之一。
通过上述两例误诊病例体会：①详细询问病史，仔细查体，重视常规检查，仍然是临床正确诊断的基础。②如果患者出现淋巴结肿大，胸腔积液等症状，除了考虑肿瘤，结核等常见病外，还应考虑少见的恶性血液病引起的多脏器浸润，并进行相关检查，以免延误诊断。③基层医院医生要在临床实践中不断学习，拓宽思路，要考虑到少见病的特殊表现，一旦怀疑患者有其他方面疾病应尽快完善相应的辅助检查，明确诊断。如医院条件受限，应尽快转上级医院，以免延误患者病情。
