【摘要】支气管扩张症是一种慢性感染性疾病，反复感染极大的降低了患者的生活质量，增加个人及社会的经济负担。此病虽被忽视、搁置多年，相关研究都远远落后于其他呼吸系统疾病，尤其预防、治疗方面，而支气管扩张症急性发作期治疗相对成熟，只是抗生素治疗疗程存在争议，而且稳定期的治疗及预防越来越受到重视，关于是否延长相关治疗时间也是今后的研究重点。下呼吸道是医院感染发生的主要部位，支气管扩张症病程长、易复发，因此患有支气管扩张症的住院患者是发生院内感染的高危人群，同时也是防控院内感染的重点人群。本文对支气管扩张症的治疗要点和进展作一综述，以期对专科医生制定支气管扩张症诊疗策略和感控专职人员对支气管扩张症患者采取恰当防范院内感染的措施有所启示。
【关键词】支气管扩张症；感染；治疗；进展
【中图分类号】R562 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.31..03
支气管扩张症（简称支扩）是一种结构性肺部疾病，属于慢性感染性疾病，症状持久，反复感染、急性加重，生活质量下降，经济负担加重，是死亡率较高的呼吸系统疾病，支气管扩张症患者在英国的死亡率是普通人群的两倍[1]，比不复杂的慢性阻塞性肺病（COPD）高出大约50%，并且逐年增加。支扩、COPD重叠综合征的存在也会导致更高的死亡率[2]。
1 急性加重期治療
支扩的急性加重期会加重气道和全身性炎症反应，同时会加速肺组织的破坏，最终肺功能下降和死亡率增高。而急性加重期发作越频繁、病情越严重，临床症状越严重、生活质量越差。而支气管感染、气道的炎症反应、支气管纤毛清除功能的受损和肺部结构的破坏这一恶性循环是导致急性加重的原因。支扩急性加重期治疗的主要目的就是控制支气管感染、改善纤毛清除功能、减少肺部结构破坏对肺功能的影响。
1.1 控制感染
支扩患者气道感染与反复急性发作、生活质量下降、死亡率升高有直接关系。尤其是铜绿假单胞菌感染与急性加重尤其相关。对于无铜绿假单胞菌感染危险因素的患者，可经验性选择非抗铜绿假单胞菌抗菌素，之后再根据痰培养及药敏结果以及临床疗效考虑是否更换抗菌素。我国成人支气管扩张症诊治专家共识建议对于有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者选用抗铜绿假单胞菌抗菌素治疗。专家共识同时建议抗菌素疗程为至少14天。考虑抗菌素应用的不良反应，近年来关于雾化吸入抗菌素的研究较多，有研究学者[3]对118例成年支扩患者予吸入庆大霉素联合静脉应用抗菌素治疗与单独静脉应用抗菌素治疗进行比较，结果对于急性加重期治愈、住院时间、痰液量等改善无明显差异，对于抗菌素不良反应也无明显减少。因此，抗菌素应用的最佳时间是今后研究的一个重点。对于轻度支扩患者和急性发作期症状轻微、病情较轻的患者，短疗程的抗菌素治疗可能获益更多。而且，对于重症患者是否需要联合雾化吸入抗菌素，还需要进一步研究，
1.2 减轻气道炎症反应
糖皮质激素等抗炎药物已经广泛应用于支扩患者，但是与之相关的不良反应导致抗炎药物对于支扩患者的利弊存在很大争议。欧洲呼吸协会在成人支气管扩张症治疗的指南（简称欧洲呼吸协会支扩指南）[8]中强调抗炎药物不作为支扩患者的常规治疗，我国的专家共识也不支持支扩患者常规应用吸入糖皮质激素，但是有支气管哮喘或COPD合并症的患者除外。
1.3 改善纤毛清除功能
支扩患者纤毛清除功能下降，使气道廓清功能减弱。祛痰药的应用可以改善纤毛清除功能。最近有研究应用高渗药如吸入甘露醇粉或高渗盐水等改变粘液的粘度和/或增强粘液纤毛清除功能达到治疗效果的，有研究学者[4]对28例平均年龄64岁的支扩患者分别应用透明质酸联合高渗盐水（HA+HS）和等渗盐水雾化吸入治疗，应用HA+HS治疗组的痰液清除量明显高于应用等渗盐水组，而且安全性要高于单独应用高渗盐水。但在肺功能及生活质量方面没有明显改善，也没有其他相关数据表明临床治疗有效、急性加重发作频率减低，而且可能出现支气管痉挛等不良反应。需要我们进一步进行相关研究。
1.4 支气管舒张剂
对于不伴有喘息症状的患者，不建议常规应用支气管舒张剂。对于有呼吸困难的患者或者有哮喘、COPD合并症的患者，可考虑应用支气管舒张剂治疗。
2 稳定期治疗
2.1 根除治疗
根除治疗是指应用抗菌素治疗以达到完全清除气道内病原菌的治疗方案。有研究学者[5]对35例铜绿假单胞菌早期感染患者进行了15个月的单盲随机对照试验。这些患者首先接受头孢他啶或妥布霉素的初始治疗，随后3个月雾化吸入妥布霉素300 mg bid或安慰剂治疗。随访结束时（12个月），妥布霉素患者组有54%患者无铜绿假单胞菌感染，安慰剂组为29%。这项研究表明，治疗组中铜绿假单胞菌复发的中位数时间比安慰剂组长，而雾化吸入妥布霉素组的急性发作频率和住院率均较低。根除治疗对抗菌素耐药性的影响没有被广泛研究。支扩患者反复急性发作与气道内定植铜绿假单胞菌有关，因此对于新近感染铜绿假单胞菌的患者，建议采取根除治疗。根除治疗方案：（1）静脉注射抗菌素，β内酰胺类抗菌素+氨基糖苷类，时间2周；后改为吸入抗菌素，如多多粘菌素、妥布霉素、庆大霉素。总疗程3个月。（2）口服氟喹诺酮类药+吸入抗菌素，或者静脉注射抗菌素+吸入抗菌素，疗程2周，序贯吸入抗菌素。总疗程3个月。建议重复铜绿假单胞菌的痰液取样，并在培养阳性时进入下一步。
2.2 长期抗菌素治疗
长期抗菌素治疗是指3个月以上的抗菌素应用疗程，包括静脉、口服、吸入等多种给药方式。支扩的最主要的原因是反复的感染，大约有72%的支扩患者存在长期致病微生物定植；通常是铜绿假单胞菌和流感嗜血杆菌。铜绿假单胞菌感染相较其他细菌感染有更长的病程，长期吸入抗菌素有望减少支扩患者细菌负荷量。因为吸入局部抗生素与系统应用抗生素相比可能对致病微生物清除和耐药性产生不同的影响，这与局部高浓度和低全身暴露有关[20]。欧洲呼吸学会指南建议针对每年急性加重发作次数3次以上的支扩患者中⑴铜绿假单胞菌感染患者：长期吸入抗生素治疗；如患者无反应或不耐受，改为长期吸入大环内酯类药物；反应仍不足，可改为口服联合吸入抗生素治疗。⑵非铜绿假单胞菌感染患者：长期吸入大环内酯类药物；患者无反应或不耐受，改为长期吸入抗生素治疗，也可改为长期口服抗生素治疗；反应不足改为口服联合吸入抗生素治疗。有研究学者[6]对稳定期支扩患者应用长期吸入抗菌素治疗，在延缓急性发作、减少急性发作频率等方面未见明显成效，可能与支扩患者合并其他疾病或个体差异有关。有研究表明[7]长期阿奇霉素治疗可减少支扩患者恶化的频率和改善生活质量，然而，大环内酯类药物应谨慎使用，因为有数据表明相关的微生物耐药性增加。大环内酯类药物在其他人群中心血管死亡和其他严重不良事件的风险增加，不能排除支气管扩张症患者的相似风险。长期的抗生素治疗存在不良反应，主要包括呼吸困难、咳嗽频率增加和痰量的增加。可能的治疗相关不良事件，如大环内酯类药物QTc延长，氨基糖苷类药物的听力受损、肾功能不全等在支扩患者中尚不清楚，但应慎重衡量长期抗菌素治疗的潜在危害。因此，目前我国专家共识并没有建议可以长期应用抗生素，需要我们进行相关的研究以寻求最佳的抗菌素治疗方案及时间。
2.3 长期粘液溶解剂治疗
粘液溶解剂可改变粘液的粘滞度、改善纤毛清除功能、增加支气管廓清功能，对于粘液量多、脓性痰为主、痰液粘稠不易咳出困难的稳定期患者，可以长期应用粘液溶解剂，避免长期吸入高渗液，有相关研究报道可引起支气管痉挛。
3 病因治疗
3.1 免疫球蛋白替代治疗
支扩患者虽应用及时的抗感染和痰液清除方法治疗，仍不能改变疾病进展的结局，与患者对感染的免疫反应有关。支扩患者有不同种类的免疫缺陷，针对这些患者，免疫球蛋白替代治疗可以显著改善短期和长期治疗效果。针对抗体缺乏或IgG亚种缺乏的患者除应用免疫球蛋白替代治疗外，还可考虑应用疫苗以刺激抗体产生。基于各种免疫反应的新疗法正在研究，为治疗支扩提供了显著的希望[8]。
3.2 抗真菌治疗
支扩感染的病原微生物中也包括真菌感染，有研究显示[9]发现肺部真菌病与支气管扩张症有临床关系，即使是稳定期的支扩患者也存在真菌感染。部分支扩患者的病因为ABPA（变应性肺曲霉病），对于有证据表明存在真菌感染的患者，应予抗真菌治疗。
3.3 糖皮质激素治疗
由于支扩的特点是肺部炎症，抗炎药的使用在理论上可能是有用的。然而，对非甾体类抗炎药和糖皮质激素的作用在支扩治疗的系统评价中未见益处。变应性肺曲霉菌病（ABPA）患者通常用系统性皮质类固醇治疗，也可能用抗真菌藥物如伊曲康唑治疗。但针对ABPA导致的支扩患者，除感染曲霉菌外，还可能感染其他病原体如铜绿假单胞菌，这使得糖皮质激素的应用变得复杂。因此需要我们进一步进行相关研究。
4 外科治疗
外科治疗支扩的目的是通过切除病变支气管，避免感染-阻塞的恶性循环引起支扩的急性发作，也避免周围肺组织受累，从而减轻症状、延缓肺功能破坏、改善生活质量。胸腔镜手术（VATS）能更好地保存肺功能或减少疤痕。与开胸手术相比，胸腔镜手术可达到相同的临床疗效，但住院时间短，并发症少，VATS术后疼痛较少。除非有禁忌症，都可考虑胸腔镜治疗。
5 物理治疗
慢性咳嗽或咳痰困难的患者均应该进行呼吸理疗。呼吸理疗包括运动锻炼和肺康复，肺康复包括一般的胸部物理治疗和气道清除技术（ACTs），肺康复的目的是提高运动耐力和生活质量[10]。一般的物理治疗为体位引流、拍背、震动，可教授患者及家属进行，ACTs需由专业的呼吸理疗师教授，每天一次或两次气道净化技术。
综上所述，支气管扩张症是曾经被忽视的疾病，随着大家对该疾病的认识，相关研究会越来越多，治疗的观念和方法也会不断更新，有效控制该疾病发生、发展的方法需要医学工作者共同努力。并且，下呼吸道是医院感染发生的主要部位，支气管扩张症病程长、易复发，因此患有支气管扩张症的住院患者是发生院内感染的高危人群，同时也是防控院内感染的重点人群。临床医生应针对支气管扩张症患者病情制定科学、合理的诊疗方案，及时、有效控制下呼吸道局部感染，感控专职人员应积极配合并督导临床医生做好支气管扩张症患者的院内感染防控工作，采取有效措施防止新发病灶和新发病原体，防控支气管扩张症患者下呼吸道感染的蔓延和扩散。
参考文献
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本文编辑：赵小龙
