[摘要] 目的 探讨老年人胸部创伤后肺部真菌感染发生的临床易感因素及治疗。方法 回顾性分析2004年7月一2009年7月间83例60岁以上胸部闭合性损伤伤员,继发肺部真菌感染的临床资料。结果 共分离出病原菌101株,其中真菌36株以白色念珠菌为主(66.67%)。结论 老年人胸部创伤后更易继发肺部真菌感染(43.37%),且以白色念珠菌为主,患者的年龄、伤前并存疾病、营养状况、损伤程度、救治方式、抗生素使用及住院时间的长短与真菌感染的发生有密切的关系。
[关键词] 老年人;胸部损伤;真菌感染;易感因素
[中图分类号] R354.8+1[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)12-081-03
1临床资料
1.1一般资料本组60岁以上胸部闭合性损伤伤员83例,其中男72例,女11例;年龄60- 92岁,平均68.6岁,其中70岁以下52例,≥70岁31例。出现肺部真菌感染36例,出现真菌感染最短5天,最长15天,平均11天。伤情分类均为胸部闭合伤。肋骨骨折73例(88. 62%),发生血气胸53例(63.85%),肺挫伤66例( 79. 51%),同时合并其他部位伤52例(62.65% ) 本组ISS创伤评分≥16分<25分71例,ISS创伤评分≥25分12例。伤前已有并存疾病者58例(69.87%),其中呼吸系统疾病31例(37. 34% ),糖尿病22例(26. 50%),心血管疾病12例(14. 45%),消化系统疾病3例(3.61%),有两种以上者11例(13. 25%)。治疗胸腔穿刺、闭式引流51例次(61.44% );肋骨牵引术17例次(20.48% );呼吸机治疗21例次(25.30% );其中气管插管16例次(76.19%),气管切开5例次(23.08%);手术治疗23例次(27.71% )。
1.2抗生素应用情况使用率及种类见表1。使用最多的抗菌药是头孢地嗪钠、头孢替安、头孢噻肟钠、环丙沙星、左氧氟沙星、甲消唑等,抗生素均使用常规用药剂量。使用时间7—26天,平均18.51天。
1.3本组住院时间>2周的有62例(74.69%),1-2周的有18例(21.68%),<1周的3例(3.61%)。
1.4分别采集伤者入院当天以及伤后7、15、21天的咽拭子、痰液送检培养及药敏试验。
2结 果
2.1本组患者呼吸道标本真菌培养共分离获得36株;其中入院当天3株(4.76%)、第7天8株(12.69%)、第15天21株(33.33%)、21天31株(49.20%)。真菌类型:见表2。
2.2本组治愈51例(61.44%),好转19例(22.89%);死亡11例(13. 25%),其中8例(72.72%)死于包括真菌在内的严重感染及多器官功能衰竭;3例(27.27%)死于重度体克、重度颅脑外伤。
3讨论
近年来真菌感染在医院感染中越来越多见,其发病率逐渐增加,占院内感染的10%- 15%[1]。肺部是真菌感染的好发部位,占所有深部真菌感染的50%以上【2】。本组肺部真菌感染36例(43.37%),感染仍以白色念珠菌属为主,占66.66% ,非白色念珠菌感染占21.3%,这与国内的报道相一致[3]。
3.1主要易感因素
3.1.1 年龄因素有研究表明,年龄≥70岁多是真菌感染的危险因素【4】。本组资料显示,发生肺部真菌感染36例(75.90%)均为大于65岁的患者,其中≥70岁患者占感染人群的80.56%,与文献相同。老年人由于生理防御功能哀退,各器官功能逐渐哀退,其生理及病理上的原因更易合并感染;又因其合并胸部损伤造成的肺部相关感染,故老年患者是肺真菌感染的高危人群。
3.1.2 基础疾病因素 老年创伤患者伤前常有重要的脏器功能不足或疾病[5]本组患者伤前均合并有基础病,其中主要是呼吸系疾(37. 34% ),其次为糖尿病(26. 50%)。长期的肺部疾患破坏了呼吸系统的正常结构和功能,真菌易于定植引发感染[6];而长期糖尿病易造成多器官功能障碍,并破坏内环境的稳定,亦是导致真菌感染的重要原因[7]。其中糖尿病患者机体蛋白质分解加快,使免疫球蛋白、补体、抗体等生成减少,导致机体免疫机能低下[8]。故合并糖尿病的患者真菌感染的危险性也远高于合并其他肺外基础疾病者。
3.1.3创伤程度因素本组胸部创伤肋骨骨折73例(88. 62%),发生血气胸53例(63.85%),肺挫伤66例( 79. 51%),同时合并其他部位伤52例(62.65% )。伤后常使原存疾病加重和引发严重并发症,形成创伤、原有疾病和伤后并发症三者的叠加效应,使伤情加重病情复杂化,增加了诊断、治疗的难度以及死亡的风险并影响预后。而呼吸系统和心血管系统慢性病的存在是老年人伤后死亡的重要因素。特别肺挫伤及伤前有呼吸道疾病或糖尿病者伤后肺部感染发生率更高。本组肺部感染率达64.7%,对常见菌感染增加的积极治疗,无异给真菌的感染扩散创造了条件。其中8例死亡,占本组死亡人数的72.725%。感染多发生于伤后5-10天。
3.1.4 创伤救治因素首先,各类介入性手术治疗方式,特别是胸腔闭式引流、气管切开、气管插管、尿管等留置物的长期存留,为真菌的感染创造了生存、繁殖的空间和机会;其次,长期大量使用抗生素后,特别是三代头抱菌素及氟哇诺酮类抗菌药物,由于抗菌谱广,抗菌药物耐酶力强,有益菌群被强力抑制或杀灭,致使体内菌群失调,使得耐药菌大量繁殖,是造成肺部真菌感染的一个主要原因[9]。继发肺部真菌感染,常会导致多部位、多菌种混合感染,尤其是G一杆菌的感染。有学者[10]用抗生素与细菌、真菌相互作用进行体外试验,结果表明:三者关系主要在于细菌对抗生素的敏感性 ,敏感菌株被抗生素杀死或抑制,则真菌就大量繁殖。条件致病菌进入机体有关部位后能否致病,则与进入的菌量呈正相关。本组患者使用2种以上抗生素占71.08%。其他,在治疗肺挫伤时大剂量皮质激素的给予,长期应用含皮质激素的雾化吸入治疗等,可诱发和加重真菌感染。多种广谱抗菌药物的使用、不适当的医疗操作已成为发生医院内真菌感染的重要因素之一[10]。
3.1.5营养因素 由于创伤重、消耗大,易出现营养差、低蛋自血症、兔疫力低下,或合并糖尿病而易出现真菌感染。本组78%患者有低蛋白血症,仅次于长期应用广普抗生素者,提示低蛋白血症也是一个重要诱因。
总之,严重创伤以后,机体免疫力普遍低下,加上长期使用广谱抗生素,使体内正常菌群的生态平衡遭到破坏,且大都进行了侵袭性操作(如胸腔闭式引流、深静脉置管、留置导尿等),有的还使用了较长时间的机械通气、激素治疗等。另外老年胸部损伤患者病情错综多变,真菌感染的临床表现常不典型,在积极治疗原发病时,不合理地应用抗生素难以避免,使真菌感染有机可乘,加上真菌检测结果的假阴性率较高,更加误导了抗生素的应用,这已成为危重病病人继发真菌感染的不容忽视的一大特点。
3.2诊 断
真菌感染多为内源性感染,因此,宿主的免疫功能水平对其有决定性影响。目前肺部真菌感染还没有明确的诊断标准,病原学和实验室检查缺乏特异性,故认识肺部真菌感染的易感危险因素对其防治有重要意义。本组感染病例也显示了这一特性:年龄大、创伤重、基础疾病或重/和多、有创治疗及留置物多、疗程长、不规范应长期使用广谱抗生素、激素等均易诱发肺部真菌感染。
肺部真菌感染的临床症状隐匿而缺乏特异性,胸部x线表现更现多样性,大多无特异性,早期常被原发病和并存的疾病症状所掩盖,特别合并有肺部损伤时不易明确。通常可伴有肺部实变体征。这些与肺部损伤及原基础疾病及肺炎等难以鉴别不能作为诊断依据。某此特异性的早期诊断项目一般医院尚未开展[11],痰、气管吸出物检查结果表明定植,并不能确定为真菌感染,有时不能排除污染;钱小顺等[12]认为:①血或组织学检查一次阳性可确诊;②痰或支气管肺泡灌洗(BALF)中找到真菌菌丝和孢子,或痰和BALF培养出同一菌种3次以上阳性,结合以下可诊断肺部真菌感染;即除基础病表现外,近期有呼吸道感染加重的表现,或胸片或CT有渗出性改变、有导致真菌感染的诱因。当然组织标本证实真菌成分的存在是肺部真菌感染诊断的“金标准”。
3.3治 疗
真菌感染往往造成严重的后果甚至死亡。所以对胸部损伤者继发肺部真菌感染应引起重视。对危重患者应适时做好细菌鉴定及药敏试验,以防菌群失调的发生。同时还应重视肺部真菌感染的预防,在积极治疗肺部损伤及基础疾病的同时,提高机体局部和全身免疫能力,如纠正低蛋白血症、改善营养状况、抗贫血、停用糖皮质激素或减量、停用抗生素或改用针对病原菌的窄谱抗生素以及加强医疗器械的消毒。
最好根据药敏结果选择抗真菌药物,一般首选氟康唑,其抗菌谱广,毒性低,半衰期长,在主要器官、组织、体液中具有较好渗透能力,副作用小,是针对深部白色念珠菌感染的首选药物【13】,本组资料药敏显示氟康唑的药敏度为91.67%。但对严重的真菌感染病例,特别是真菌全身感染者仍应首选二性霉素B治疗。二性霉素B是最广谱的抗真菌药物,对隐球菌、念珠菌和曲菌的代谢有特异性的抑制作用,具有很强的杀菌能力,但该药对肾毒性大,易引起肾功能衰竭。
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(收稿日期2009-10-28)
