[摘要] 目的 探讨经皮肾穿刺取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石的临床疗效。 方法 回顾性分析2006年6月～2012年11月期间于我院行经皮肾穿刺取石术治疗的186例嵌顿性输尿管上段结石患者的临床资料。 结果 全部186例患者均顺利完成手术，手术成功率为100%；其中Ⅰ期结石取净率为98.4%，总体结石取净率为100%；手术时间为（52.9±5.2）min，术中出血量为（91.8±33.6）mL，住院时间为（5.3±0.4）d；术后并发症发生率为7.5%；结石复发率为4.4%。 结论 在具备严格掌握手术适应证并具有熟练的手术操作技术的前提下，采用经皮肾穿刺取石术治疗输尿管上段嵌顿性结石疗效显著，能够有效清除结石，且并发症少，值得临床推广。
[关键词] 输尿管上段结石；嵌顿性；经皮肾取石；微创
[中图分类号] R699 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）21-192-02
输尿管结石是临床上常见的泌尿系统疾病之一，其中以输尿管上段结石较为多见，其发病率呈逐年上升趋势，如若患者未能及时得到治疗，极易发展为重度肾积水、尿毒症等而危及患者的生命安全[1]。体外冲击波碎石（ESWL）是治疗上段结石的首选方法，但是对于嵌顿性输尿管上段结石，ESWL治疗效果不佳。因此，有文献提示[2]，对于嵌顿性输尿管上段结石可采用经皮肾穿刺取石术（MPCNL）进行治疗。2006年6月～2012年11月期间，我院对186例嵌顿性输尿管上段结石患者采用经皮肾穿刺取石术进行治疗，取得了较好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2006年6月～2012年11月期间于我院行经皮肾穿刺取石术治疗的嵌顿性输尿管上段结石患者186例，术前均经临床症状、体检、影像学检查确诊，全部患者输尿管上段结石在同一部位停留时间>2个月，结石直径>10mm，伴有中、重度的肾积水，且静脉或者逆行肾盂造影显示有完全性或不完全性梗阻存在；均排除有严重肾畸形、凝血功能障碍、严重肥胖者及结石远端梗阻者等。本组186例患者中，男118例，女68例；年龄19～72岁，平均（43.2±6.1）岁；病程1个月～14年，平均（3.6±0.9）年；结石平均大小为13mm×10mm；其中曾行WSWL治疗者68例，曾行开放性切开取石者11例。
1.2 手术方法
本组患者均给予经皮肾镜取石术治疗，采用连续硬膜外麻醉，先取截石位于患侧的输尿管插入F5～F6输尿导管，然后取俯卧位，于第11肋间或12肋下与肩胛下角线至腋后线间靠背侧区域选择穿刺点，于X线C臂机定位下应用18号肾穿刺针向目标肾盏穿刺，当穿刺针鞘有尿液溢出即为穿刺成功，然后将斑马导丝置入，沿导丝用筋膜扩张器逐渐扩张至F16或F18，留置pee1-away鞘；经peel-away鞘使Wolf 8/9.8 F输尿管镜进入肾内，将结石找到后应用气压弹道粉碎结石并将结石全部取出。结石取净后留置双J管及肾造瘘管，术后3～4 d复查KUB或X线平片，未见结石残留则将肾造瘘管拔除，于术后2～4周将双J管拔除。
2 结果
本组186例患者均顺利完成手术，均无中转开放手术者，手术成功率为100%；其中Ⅰ期手术结石取净者183例，Ⅰ期结石取净率为98.4%（183/186），Ⅱ期结石取净者3例，总体结石取净率为100%。本组患者手术时间为31～75 min，平均（52.9±5.2）min；术中平均出血量为（91.8±33.6）mL，均无需输血；住院时间为3～7 d，平均（5.3±0.4）d；其中有11例患者术后出现短期发热（经抗感染治疗后体温均降至正常），有2例患者出现输尿管穿孔，有1例出现血尿，术后并发症发生率为7.5%（14/186）。本组186例患者中180例均获得6～18个月的随访，随访发现，180例患者中有172例未见结石复发，余下8例于术后12～18个月期间于患侧肾脏发现有结石出现，结石复发率为4.4%（8/180）。
3 讨论
嵌顿性输尿管上段结石是指位于输尿管上段直径大于10mm的结石，其结石近端存在中、重度肾积水，结石在同一部位停留时间大于2个月[3]。有文献提示，对于非嵌顿性结石（即结石近端没有或轻度积水）患者应用体外冲击波碎石治疗的成功率可达93%，但是对于嵌顿性结石（即结石近端存在中、重度积水）患者应用体外冲击波碎石治疗的成功率仅为35%[4]，可见其疗效不甚理想，且具有需反复多次碎石，疗程长，容易引起梗阻、感染等严重并发症等缺点。随着泌尿科微创技术的发展，经皮肾穿刺取石术已成为治疗嵌顿性输尿管上段结石的主要手段之一，经皮肾穿刺取石术是经皮肾径路对肾盂肾盏、输尿管上段疾病进行诊断和治疗的手段，它在处理直径≥15mm的输尿管上段结石不会因为输尿管上段结石离肾较近，灌注压过大、远端扩张等因素而容易造成结石向上飘移入肾[5-6]，尤其是对于输尿管上段嵌顿性结石有非常高的清除率和较低的并发症发生率。在本研究中，我院对186例嵌顿性输尿管上段结石患者采用经皮肾穿刺取石术进行治疗，结果显示，全部186例患者均顺利完成手术，手术成功率为100%，总体结石取净率为100%，术后并发症发生率为7.5%，可见经皮肾穿刺取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石确实具有非常高的清除率和较低的并发症发生率。
在对186例输尿管上段嵌顿性结石患者行经皮肾穿刺取石术的过程中，笔者体会到，手术医师必须严格掌握手术适应证并具有熟练的手术操作技术；在手术中需先行留置输尿管导管，以使较大的结石碎块进入到输尿管远端的可能得以避免，并且通过对留置的输尿管导管注水逆行冲洗能够保持视野的清晰和辅助取石，然后结合钳夹和关注冲洗设备的应用能够取得较高的结石清除率；取石通道的建立是决定经皮肾镜取石术疗效的关键，而理想取石通道的建立则是成功碎石取石的前提，因而对于穿刺点的选择则是十分重要的，穿刺点的选择一般于第11肋间或12肋下与肩胛下角线至腋后线间靠背侧区域，选择中盏或上盏穿刺，能够使输尿管进境方向与输尿管成角得到有效减少，从而使输尿管镜能够顺利到达输尿管上段结石处。
总之，在具备严格掌握手术适应证并具有熟练的手术操作技术的前提下，采用经皮肾穿刺取石术治疗输尿管上段嵌顿性结石疗效显著，能够有效清除结石，且并发症少，值得临床推广。
[参考文献]
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（收稿日期：2013-05-10）
