摘要：心肾综合征（cardiorenal syndrome，CRS）是指当心脏和肾脏其中某一器官发生急、慢性功能异常而导致另一器官急、慢性功能异常的综合征。根据其证候特点，可归属中医学“喘证”“水肿”等范畴。目前临床多从“交通心肾”治之，有一定疗效，但复发率高，且远期疗效不明，说明该证尚有其他病因病机存在。本文从三焦的含义、功能、发病机制及与心肾关系等方面进行探析，为临床治疗CRS提供借鉴。
关键词：心肾综合征;三焦
中图分类号：R259.4 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2019）12-0013-03
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.12.004 开放科学（资源服务）标识码（OSID）：
Analysis on Treatment of Cardiorenal Syndrome Based on “Sanjiao” Theory
YANG Yuan
Shanghai Changning Tianshan Traditional Chinese Medicine Hospital， Shanghai 200051， China
Abstract： Cardiorenal syndrome （CRS） is a syndrome in which an acute or chronic dysfunction occurs in the heart or kidney， causing an acute or chronic dysfunction in the other organ. According to its syndrome features， it belongs to “asthma syndrome” and “edema” in TCM. The clinical treatment is mostly from “connecting heart with kidney”， which has certain efficacy， but the recurrence rate is high， and the long-term efficacy is unknown. This indicates that there may still be other etiology and pathogenesis. Therefore， based on the meaning， function， pathogenesis， and relationship with heart and kidney of sanjiao， this article provided references for clinical treatment of CRS.
Keywords： cardiorenal syndrome; sanjiao
临床上，心肾综合征（cardiorenal syndrome，CRS）主要表现为喘促、夜间不能平卧、少尿、水肿等，后期出现烦躁、呕吐、不欲食等症状，属中医学“喘证”“水肿”等范畴，目前临床多以“交通心肾”治之[1]，虽有一定效果，但复发率高，且远期疗效不明，说明可能有其他病机存在。为此，笔者结合临床实践，基于三焦气化理论，以疏导三焦、温通心肾之法贯穿治疗CRS全过程，取得一定效果。兹从三焦的含义、功能、发病机制、病因病机等方面探讨三焦功能失调在CRS发病中的作用。
1 关于三焦
三焦是中医藏象学说中一个特有名词，六腑之一，是上焦、中焦、下焦的合称。所谓“焦”，《难经·三十七难》曰：“脏唯有五，腑独有六者，何也？然所以腑有六者，谓三焦也。有原气之别焉，主持诸气，有名而无形，其经属手少阳，此外腑也，故言腑有六焉。”但后世对其产生分歧，即“有形”“无形”之说。有认为“焦”当作“膲”者，膲为体内脏器，是有形之物[2];有认为“焦”字从火，为无形之气，能腐熟水谷之变化[3];有认为“焦”字当作“潐”字，为水液运行的通道[4]。
首先，扁鹊所谓“无形”乃针对三焦是原气而言[5]。但《内经》定义的“腑”是有形的。《灵枢·本输》“六腑之所与合者”就是说三焦连接五脏六腑，随之而形，却无固形，如水势之无形也。《难经》论述与《黄帝外经》是一致的，“少师曰：三焦无形，其火安生乎？岐伯曰：三焦称腑，虚腑也。无腑而称腑，有随寓为家之义。故逢木则生，逢火则旺，即逢金、逢土亦不相仇而相得。总欲窃各脏腑之气以自旺也”。也就是说，三焦是一个随五脏而“形”的脏器。
2 三焦功能
《難经·三十一难》云：“上焦者，在心下，下膈，在胃上口，主内而不出。中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷。下焦者，主分别清浊，主出而不内，以传道也。”故三焦各归其部，上焦不归者，噫而酢吞;中焦不归者，不能消谷引食;下焦不归者，则遗溲。《外经微言》云：“三焦有命门以为根而后，布气于胃，则胃始有运用之机;布气于心包络，则心包络始有运行之权;布气于膀胱，则膀胱始有运化之柄也。”由此可见，三焦在人体内主要连属的脏腑包括胃、心包、肾、膀胱，并与肝胆相连，但赖命门之火而得以运行。
三焦为六腑之一，以通为用。《圣济总录·痰饮统论》：“盖三焦者，水谷之道路，气之所终始也。若三焦调适，气脉平均，则能宣通水液，行入于经，化而为血，灌溉周身。设三焦气塞，脉道闭塞，则水饮停滞，不得宣行，因之聚成痰饮。”故不通则所循脏腑功能失调，气化失司，脉道闭塞，水邪泛滥于外，上可及头，下可至足，外可至肌肤，内可及脏腑。《沈氏尊生书·三焦病源流》认为：“上焦如雾，雾不散，则为喘满，此出而不纳也;中焦如沤，沤不利，则留饮不散，久为中满，此上不能纳，下不能出也;下焦如渎，渎不利，则为肿满，此上纳而下不出也。”《灵枢·邪气脏腑病形》：“三焦病者，腹气满，小腹尤坚，不得小便，窘急，溢则水，留即为胀。”某些CRS患者临床常喘、满、肿、胀并见，这与文献记载的三焦病理表现一致。故三焦功能失调，可引起气、血、水液代谢失常，壅塞于三焦道路，痰瘀水停，从而出现一系列的病理表现。
总之，三焦者，因其循行经络过程中联系不同脏腑，故三焦的功能既影响各脏腑，反之脏腑也影响三焦，尤其病理状态下，这种互制更为突出。
3 三焦与心肾关系
《经络考》云：“起于小指次指之端，上出两指之间，循手表腕，出臂外两骨之间，上贯肘，循外上肩，而交出足少阳之后，入缺盆，布膻中，散络心包，下膈，循属三焦;其支者，从膻中上出缺盆，上项，系耳后直上，出耳上角，以屈下颊至。”即手少阳三焦经自小指从天井上行，循臂之外，交出足少阳之后，下入缺盆，交会于膻中之上焦，散布络绕于心包络，乃下膈，入络膀胱，以约下焦，附右肾而生。由此循经路线可见，三焦是借心阳之气相通于上中下之间，与心包络为表里。又“岐伯曰：少阴，心脉也。心者，五藏六府之大主也，精神之所舍也”，说明若外邪扰心，客之则心伤，心伤则三焦通调失权。另一方面，诸邪之在心者，皆在于心之包络。包络又与三焦相合，包络为里，三焦为表，心包络主血，三焦主气，故三者相辅相成，相生相长，为气血运行的重要通道。
关于三焦与肾的关系，《难经》有“三焦者，元气之别使也”。所谓“元气”，即命门火，元气根于肾，通过三焦而充沛于全身。肾有两名，亦有两形，一曰“肾”一曰“命门”。《千金要方·膀胱脉论》有“黄帝问曰：夫五脏各一名一形，肾乃独两，何也？岐伯对曰：膀胱为腑，有二处，肾亦二形应，左肾合膀胱，右肾合三焦”。《素问·灵兰秘典论篇》有“膀胱者，州都之官，津液藏焉”，“三焦者，决渎之官，水道出焉”。膀胱与三焦均为水官与肾相合，因此，敦煌医书《不知名氏辨脉法之二》有“三焦在足名巨阳”也。据此可见，三焦作为腑，合于肾及命门，左肾合膀胱，右肾即合三焦。因此，在中医干支术数体系里表达为：壬为膀胱，癸为肾，三焦寄在壬中。壬与癸合即是肾与膀胱合，也是三焦与肾合，所谓“元气之别使”也。
4 从现代医学发病机制看三焦与心肾综合征关系
4.1 血流动力学机制
传统假说认为，CRS是由心力衰竭导致肾脏灌注不足引起，肾脏灌注不足可增强肾血管收缩，导致肾小管缺氧和肾小管坏死，而目前认为心力衰竭患者肾功能不全是由心输出量减少引起，心输出量减少可增加心脏充血，右心房压力和中心静脉压，由此引起肾静脉高压，肾脏充血，最后引起肾纤维化，导致肾功能下降[6]。
4.2 神经内分泌机制
心输出量减少或心肌重构引起的心力衰竭导致交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活[7]，血管紧张素Ⅰ在转化酶的作用下裂解成血管紧张素Ⅱ，释放大量钠尿肽，引起全身血管收缩，并通过刺激醛固酮的分泌，升高内皮素水平，促进炎症反应，加速氧化应激。此外，精氨酸加压素的浓度改变加重水钠潴留，增加静脉回流，肾静脉充血，从而双相加重肾纤维化，导致肾功能下降。
4.3 伴发因素相关机制
一方面，动脉粥样硬化、糖尿病、高血压及过度消瘦等均可加重心血管疾病与合并症的发生;另一方面，心力衰竭时引起水钠潴留，红细胞和血色素相对减少，肾功能不全时引起促红细胞生成素生成减少，导致肾性贫血，两者均可导致相关肿瘤坏死因子和促炎性细胞因子分泌增多，激活神经内分泌反应。当出现急性肾损伤时，磷酸盐排除增加，肠道钙吸收减少，刺激甲状旁腺激素分泌，从而引起矿物质和骨代谢异常，进一步加重内皮功能障碍，血管硬化、钙化，增加心、肾纤维化的风险[8]。
《内经》提出三焦概念以来，历代医家对三焦形质众说纷纭，诸如三焦即腔子、脂膜、油膜、网油等。近代医家受西方解剖学影响，根据“三焦者，决渎之官，水道出焉”，认为三焦与神经系统、淋巴系统、网膜等相似，提出三焦是小网膜、大网膜和肠系膜[2]的观点。随着细胞分子学发展，有学者提出“三焦-受体说”[9-10];另外，章恪[11]结合解剖及病理生理等提出“三焦”即人体的微循环结构。
人体细胞与内环境的物质交换一方面通过血液与组织液进行交换，另一方面与胃肠道、肺、肾等器官有关。其中毛细血管是血浆和组织液交换的主要载体，其分支互相吻合成网，形成人体的微循环，组织液还可渗入毛细淋巴管形成淋巴。当心脏或肾脏灌注不足时，会出现缺血缺氧，造成毛细血管结构改变，加重血液循環障碍。作为水液运输的通道，三焦气塞，脉道闭塞，也会引起各脏器功能失调，出现痰瘀、水停等一系列病理表现。国外研究发现，黏膜下层存在一种充满液体的网格空间结构[12]。这种“间质器官”广泛存在于各器官，并与淋巴系统有关联。从功能而言，与三焦有异曲同工之处。
综上，CRS发病与免疫反应、神经内分泌失调、炎症反应等有密切关系，这与现代医学对三焦形质和功能的诠释不谋而合。
5 从中医发病机制看三焦与心肾综合征关系
目前认为CRS基本病机属本虚标实[13]，气虚是病理基础，痰瘀、水湿是其主要病理产物。CRS代偿期主要见乏力、动则胸闷心慌等心气亏虚之象，后期则出现喘气胸闷、咳嗽咯痰、脘腹胀满、下肢肿胀等失代偿表现。总属心阳虚衰，可发展至阴阳两虚、虚实夹杂之证[14]。
五脏进行正常水液运行，无不依赖三焦的调节转疏。CRS发展至后期，三焦气化功能失司，引起心、肝、肺、脾、肾多个脏腑功能失调。若三焦枢机不利，则气化功能受阻，五脏功能失司，导致宣发、输布、排泄功能障碍，水液潴留，精微物质外泄。心主血，肺主气，心肺居上焦，心肺之气相互依存。外邪扰心则血行不利，影响肺宣发肃降，肺气上逆，则胸闷咳喘;饮停胸胁，则喘息不得卧，此时，肺不仅不能布散脾转输的水液而致中焦运化受阻，出现脘腹胀满、恶心呕吐等;亦不能下乘于肾，导致下焦气化失司。肝肾同居下焦，内寄相火。《张氏医通》曰：“气不耗，归精于肾而为精，精不泄，归精于肝而为清血。”说明肝血为肾精所化生，厥阴必待少阴之精足方能血充气畅，疏泄条达。若肝肾阴亏则易生“邪火”而出现一系列病变。据此，笔者认为少阳三焦枢机不利乃CRS关键病机。
6 展望
CRS发病机制与三焦功能失调密切相关，主要病因是外邪侵袭、劳累过度或失治误治时，五脏虚损加重，鼓动无力，运化失职，形成三焦壅塞，决渎不能，痰瘀水停。故三焦不利、痰瘀水停可认为是CRS主要病机变化所在。其病位已涉及多个脏腑功能失调，故临证应引起重视。
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（收稿日期：2018-06-28）
（修回日期：2019-02-08;编辑：梅智胜）
