【摘 要】目的：探讨严重多发伤院前救治措施与护理，提高救治成功率。方法：对本院2009年1月- 2011年1月院前现场救护并安全转送的193例严重多发伤病人的急救进行分析总结。结果：193例严重多发伤病人中，救治成功178例，死亡15例，救治成功率92.2%，死亡率7.8%。结论：对严重多发伤院前早期急救和及时迅速地转送到医院做确定性治疗，大大减少致死率与致残率，并且改变了创伤患者在急诊科请多科会诊，无法对创伤患者实行整体、系统救治的传统创伤急救模式。
【关键词】 严重多发伤；院前救治； 护理
【中图分类号】R 47 【文献标识码】A 【文章编号】1004- 7484（2012）05- 0209- 02
近年来，随着工业的发展，交通的拥挤及各种劳动机械化程度的提高，各种多发伤、危重伤病人比例明显上升，创伤已被各国公认为“世界第一公害”。 而创伤中以多发伤发生率最高，多发伤是指在同一致伤因素作用下，机体有2个或2个以上脏器或解剖部位同时或相继遭受损伤，其中至少有一处可能危及生命的[1]。其特点是伤情重，变化快，休克率及死亡率高，稍有延误即可危及伤员的生命，如何降低多发伤的致死率和致残率，成为当前急诊医学和临床护理工作面临的艰巨而紧迫的课题。严重多发伤院前初期合理的急救与护理具有十分重要的作用。现对本院2009年1月-2011年1月院前现场救护并安全转运193例严重多发伤病人的急救进行分析总结，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料，我院2009年1月至2011年1月院前场救护严重多发伤病人193例，男105例，女88例。年龄7-78岁，平均38岁。意识清醒88例，昏迷90例，死亡15例。
1.2 受伤原因及损伤部位 交通伤100例，高处坠落伤53例，刀伤16例，爆炸伤24例。2个部位损伤93例，3个部位损伤58例，4个部位以上42例。以颅脑损伤为主98例，以胸部损伤为主25例，以腹部损伤为主20例，以脊柱骨折为主12例，以四肢、骨盆骨折为主38例。其中伴有失血性休克74例，开放性出血48例，闭合性内出血26例。除了15例现场抢救无效死亡，其余均将病人快速安全转送到到医院，接受专科治疗。
2 院前救治措施与护理
2.1 立体救护、快速反应 接到急救电话1-3分钟内出车，医护人员在救护车上通过电话询问其病史、症状、体征，到达急救现场首先让伤者脱离危险环境，迅速判断病情投入救护，并注意三种可迅速致死而不可逆转的严重状况，即通气障碍、循环障碍、未控制的大出血。
2.2 伤情评估 现场据根据多发伤院前评分方案：院前指数（PHI）及CRAMS评分评估伤情[2]，立即对伤员的伤情种类、程度及生命体征进行快速评估，迅速给予相应的急救措施，边抢救边评估，评估与抢救处理交替进行，若事故现场有大批伤员立即与“120”联系，请求紧急增援，同时对所有伤员迅速准确分诊，优先处理危及生命的伤情。
2.3 呼吸支持 解除呼吸道梗阻，通畅气道，充分给氧 迅速检查口腔，清除口内积物，大管径吸痰以畅通气道；呼吸心跳骤停者紧急实施心肺复苏，气管插管给予辅助通气，昏迷者置入口咽通气管解除呼吸道梗阻；鼻导管或面罩吸氧，确保氧保和度（SPO2）大于90%。本组有15例无自主呼吸的病人立即进行心肺复苏术，气管插管给予辅助通气；有40例颅脑外伤昏迷者置入口咽通气管解除呼吸道梗阻；有10例开放性气胸者立即用5-6层大块凡士林油纱将其变为闭合性，解除呼吸困难；有2例张力性气胸伤员立即在锁骨中线第二肋间插入大口径针头，针尾安一橡皮指套，在其顶部剪开一小口，使之成为活辨排气，解除呼吸困难；有7例血气胸伤员立即行胸腔闭式引流术，解除呼吸困难。
2.4 恢复血量，稳定循环 严重多发伤伤员伤情重、失血量大、加上疼痛休克发生率高，故及时输液、输血扩充血量，以防止休克的发生或恶化，实施强调“快”、“足”、“稀”。“快”：迅速建立有效静脉通道，立即使用安全留置针建建立2～3条以上静脉通道，应根据损伤部位正确选择输液途径，上腔静脉系统损伤时，不应经上肢输液；严重肝伤、骨盆大出血或重伤可能累及下腔静脉系的损伤时，不宜经下肢输液。本组有15例进行锁骨下深静脉置管，有10例选择下肢股静脉置管，建立中心静脉导保证了输液安全，并保证抢救药物的应用。“足”：即输入总量要大大超过估计的总量，因此对创伤性休克的严重程度应有个临床初步估计，液休补充总量应达到失血量3倍以上[3]。“稀”：休克时补液不单是补充循环血量，更重要的目的是改善微循环，改善血液高凝态，使血液稀释，增加回心血量，从而增加重要脏器的血流[4]。输液的种类选择，不管是晶体液还是胶体液，不在于输入液体或血液量，而在于是否能暂时稳定循环[5]。本组74例失血性休克伤员院前急救治疗输入的扩容药物高张高渗液 (12%右旋糖酐)、平衡液、液体明胶，1小时内复苏治疗效果好，稳定了循环，为院内确定性的救治赢得了时间。
2.5 监测心泵功能 严重多发伤后除发生低容量休克外，还可发生心源性休克，转运途中持续心电图监测，本组25例胸部外伤均发生心源性休克。在补充有效循环血容量的同时及时纠正泵衰竭，纠正张力性气胸、心肌挫伤维护心泵功能。心包填塞是破坏心泵功能的重要原因，一旦确诊为心包填塞应立即心包穿刺或心包切开，本组5例胸部外伤发生了心包填塞，立即行心包穿刺或院内急诊手术心包切开使心脏复跳，稳定循环。
2.6 控制出血：活动性大出血是严重多发性早期死亡的重要原因之一。对出血最有效的方法是指压止血法（首选），加压止血法、止血钳止血、填塞止血、加垫屈肢止血、止血带止血法。本组48例活动性出血创面经无菌纱布及弹力绷带，加压包扎均得到了良好止血。本组20例四肢大出血者，均在伤口近心端给予气压止血带止血到了良好止血，无并发症护理发生。
2.7 骨折固定：有四肢折者尽快予以相配的长短夹板固定，开放伤口应用无菌敷料覆盖，以减轻疼痛，减少出血。颈椎骨折者切勿转动头颈，用颈托固定，脊柱骨折者应用脊柱担架搬运。本组12例脊柱骨折者， 38例四肢、骨盆骨折者固定、搬运动作谨慎、轻柔、稳妥无并发症护理发生。
2.8 途中生命体征监测： 密切监测生命体征的变化，发现问题及时处理，为院内确定性救治赢得了时间。如本组34例重型颅脑损伤伤员出现颅内高压、脑疝时立即给予了20%甘露醇、速尿联合降低颅内压，防止脑水肿及脑疝发生[6]，26例闭合性内出血患者，呼吸急促、脉搏细速，血压下降提示大量内出血并且出血较快，给予快速补充右旋糖酐及液体明胶，院前暂时缓解病情；10例腹部闭合性损伤者，经途中腹穿确定肝、脾实质性脏器破裂出血，立即启动院内急救绿色生命通道，赢得了有效救治时间。
2.9 心理支持护理 由于创伤的不可预见性和突发性，伤员有不同程度的紧张、恐惧、焦虑[7]，这些不良情绪不利于控制伤情，并加重出血，使心率呼吸增快、降低机体抵抗力和应激力[8]，护士在院前更应着、冷静有条不紊，以娴熟的操作技术、和蔼可亲的态度取得病员信任，加强对患者人文关怀，安慰、鼓励患者与家属树立战胜疾病信心，稳定情绪，取得配合。
2.10 启动院内急救绿色生命通道 急救医护人员院前急救、转运病人的同时及与“120” 调度中心联系，启动院内急诊绿色生命通道，立即与放射科、CT室、B超室、手术室联系，简要报告伤员情况，并告之到达进间，通知院内相关科室医生到手术室等候急诊手术救治伤员。若为成批伤员，医院立即组织人员同时作好接受伤员的准备，伤员抵院后，抢救工作即可有条有理的进行。
3 结果
193例严重多发伤病人中，救治成功178例，死亡15例，救治成功率92.2%，死亡率7.8%。有效抢救时间10-60分钟，平均时间（31±4.6）min，说明在严重多发伤的急救过程中，现场抢救，连续性的、有预见性和针对性的急救护理，有重要作用。
4 讨论
4.1严重多发伤的临床特点在于：①伤情严重，早期诊断比较困难②伤情损变化快，休克发生率高③严重低伤氧血症④并发症多，死亡率高⑤容易漏诊⑥多发伤伤情处理顺序上矛盾。[9]所以在院前急救严重多发伤病员时，医护人员应具备高度的预见性，更应镇静、敏捷，加强生命体征的监护，严密观察病情变化，要尽可能抓紧院前急救的黄金1小时,这样才能保证伤者得到及时抢救。本组193例病员医护人员在院前前数分钟至数十分钟观察了有无严重双肺挫伤，气管伤或脑伤引起的严重通气障碍；1小时内重点观察了有无威胁生命的伤口外出血及胸腹出血，心脏压塞或颅内高压等；发现问题充分利用各种急救知识和急救技能及时处理，争分夺秒抢救伤员的生命，为院内确定性救治赢得了时间。
4.2 严重多发伤患者急救绿色生命通道是提高急救成功率，减少伤残率的基石。我院严重多发伤患者急救绿色生命通道，组建了专业化的创伤救治机构，目标的是减少伤员在诊断、转运、救治过程中延误时间，院前院内无缝隙连接，为手术急救赢得了时间；改变了传统的分科会诊处理，严重影响对多发伤抢救的一个大障碍，使很多多发伤患者得到了有效的急救措施-手术急救，降低死亡率，减少并发症，它是急诊医学的重要组成部分。
5 结论
对严重多发伤院前早期急救和及时迅速地转送到医院做确定性治疗，大大减少致死率与致残率，并且改变了创伤患者在急诊科请多科会诊，无法对创伤患者实行整体、系统救治的传统创伤急救模式。
参考文献：
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[6] 冯国余.重型颅脑损伤伤中急性肾功能衰竭的防措施 [J].中国急救医学，2007，27（2）：132.
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[8] 孟庆义.急诊护理学[M]. 北京：人民卫生出版社,2009：269.
[9] 王一镗.急诊医学[M].北京：人民卫生出版社，2010：695- 696.
