【摘要】 目的 探讨电视胸腔镜辅助体外循环二尖瓣成形术的临床疗效。方法 2009年 1月至2012年 12月期间 ， 本院 26例经电视胸腔镜辅助体外循环二尖瓣成形术患者 ， 采用右胸前外侧切口 ， 从右股动脉、右股静脉 ， 和 （或 ）上腔静脉 ， 进行插管 ， 建立体外循环 ， 经胸阻断主动脉 ， 冷血停跳液进行顺行灌注 ， 对心肌组织发挥保护作用 ， 直视状态下 ， 经左心房切口 ， 进行二尖瓣成形术。结果 26例二尖瓣成形术患者均顺利完成手术 ， 没有中转胸骨正中开胸手术 ， 也没有死亡病例出现 ， 出院时 ， 患者心功能较前明显改善 ， 根据 NYHA心功能标准 ， 均达到 I～II级。结论 电视胸腔镜辅助作用下 ， 经右胸小切口， 进行二尖瓣成形术治疗的疗效可靠， 值得临床广泛推广。
【关键词】 电视胸腔镜；体外循环；二尖瓣成形术；疗效
传统开胸手术治疗创伤性较大、出血较多 ， 术后并发症较多 ， 一定程度上影响着治疗的整体疗效。近年来 ， 随着内镜技术的提高 ， 电视胸腔镜 （vidso assisted thoracoscopic surgery， VATS）被广泛应用于胸外科治疗中 ， 并得到了普遍认可[1]。本研究中 ， 2009年 1月至 2012年 12月期间 ， 河南省郑州市第一人民医院 26例经电视胸腔镜辅助体外循环二尖瓣成形术患者， 取得了较好的临床效果， 现将结果汇报如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 2009年 1月至 2012年 12月期间 ， 本院 26例经电视胸腔镜辅助体外循环二尖瓣成形术患者 ， 其中男性患者 16例、女性患者 10例 ， 年龄 22.0～65.0岁 ， 平均年龄（46.0±6.0）岁， 心功能 II～III级。
1. 2 治疗方法 患者右侧背部 ， 垫三角形海绵垫 ， 使其抬高约 45°， 患者两手置于床旁 ， 于胸部体表 ， 术前常规放置体外除颤电极板 ， 以备术中抢救。全麻状态下 ， 经右侧颈内静脉 ， 置入体外循环上腔静脉引流管 ， 经右侧腹股沟 ， 置入股动脉、股静脉插管 ， 连接体外循环机。于右前胸骨旁第 4肋间隙 ， 做一小切口 ， 单肺通气 ， 于心包对应房间沟处 ， 做一切口并适当延长 ， 丝线悬吊 ， 经小切口 ， 于主动脉根部上方 ， 进行荷包缝合 ， 插入荷包根部 ， 进行穿刺灌注引流。进行体外循环 ， 阻断升主动脉 ， 形成心脏停跳。经房间沟切口 ， 进入左心房 ， 充分暴露二尖瓣。根据病情需要 ， 进行二尖瓣成形术。可以利用自体心包相应大小 ， 缝合缺损二尖瓣前叶瓣 ， 进行修补治疗；两外也可以在后叶 P2区 ， 进行人工腱索缝合 ， 缝合多余的后叶瓣缘及前叶瓣缘。测量成形环的大小 ， 选择合适的成形环 ， 将其缝至二尖瓣瓣环上。通过注水试验 ， 观察有无明显反流现象。开放主动脉 ， 心脏复跳 ， 术中超声心电图证实疗效满意、循环平稳后 ， 进行停机处理。心包有效固定 ， 放置胸腔引流管 ， 拔出股动脉、股静脉插管 ， 以及右侧颈内静脉插管， 逐层关胸。
2 结果
26例二尖瓣成形术患者均顺利完成手术 ， 没有中转胸骨正中开胸手术 ， 也没有死亡病例出现 ， 出院时 ， 患者心功能较前明显改善， 根据 NYHA心功能标准， 均达到 I～II级。
3 讨论
电视胸腔镜辅助下二尖瓣成形术作为一项新型胸外科手术技术 ， 具有较为严格的手术适应证和禁忌证 ， 适用于体型偏瘦 ， 单纯二尖瓣疾病或者合并三尖瓣关闭不全患者 ， 以及追求美观的年轻患者 ， 既往胸外科手术、糖尿病患者。而体型较胖、具有右侧胸外科手术史 ， 以及严重外周动脉粥样硬化、严重冠心病患者 ， 为电视胸腔镜辅助下二尖瓣成形术的禁忌证[2]。
术前需要进行胸部 CT检查 ， 了解心脏大小 ， 以及主动脉位置、钙化情况 ， 严格掌握手术适应证 ， 在胸腔镜辅助下 ， 经右胸做小切口 ， 完成二尖瓣成形术。术中胸腔镜辅助下 ， 能够达到更好的术野暴露 ， 提高手术治疗的安全性 ， 并且损伤小、切口美观性强， 更受到年轻患者的青睐[3]。
成功建立体外循环是微创二尖瓣成形术的关键。如果术中暴露不佳 ， 就会影响手术的顺利进行 ， 对患者的安全造成一定的影响 ， 不可能达到良好的临床疗效。于右胸前外侧做小切口 ， 由于升主动脉位置相对较深 ， 常规建立体外循环时 ， 容易造成术野的暴露不清 ， 增加术后并发症的发生率 ， 这就与微创手术的原本意愿相背离。本研究中 ， 周围体外循环的建立， 操作相对简单、安全性高， 而且不占用有效的术野空间 ， 在电视胸腔镜作用下 ， 能够充分暴露术野 ， 确保手术治疗的顺利完成 ， 提高手术治疗的安全性 ， 与传统开胸手术相比 ， 不仅保留胸骨的完整性 ， 还减少了心包切口大小 ， 通过外周体外循环的建立 ， 减少了术中及术后出血量 ， 降低了术后并发症的发生率， 改善患者的预后质量[4]。
电视胸腔镜还可以提供良好的光源 ， 能够使术者可以清晰看清术野内的解剖结构 ， 在原本有限的操作空间内 ， 确保手术治疗的精确性和准确性 ， 在微创治疗基础上 ， 达到理想的临床疗效[5]。本研究中 ， 2009年 1月至 2012年 12月期间 ， 本院 26例二尖瓣成形术患者均顺利完成手术 ， 没有中转胸骨正中开胸手术 ， 也没有死亡病例出现 ， 出院时 ， 患者心功能较前明显改善， 根据 NYHA心功能标准， 均达到 I～II级。总而言之 ， 电视胸腔镜辅助作用下 ， 经右胸小切口 ， 进行二尖瓣成形术治疗的疗效可靠 ， 创伤小、恢复快 ， 值得临床广泛推广。
参考文献
[1]徐米娜 . 右胸前外侧小切口微创二尖瓣成形术的手术配合 . 医学信息 ， 2011，24（8）：5479.
[2]徐德民 . 老年冠心病患者冠脉搭桥合并二尖瓣成形手术的围术期治疗. 中华综合临床医学杂志 ， 2009，7（9）：5.
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[4]吴永兵 . 电视胸腔镜辅助下微创二尖瓣手术 42例 . 江西医药 ， 2012， 47（4）：289.
[4]何发明 . 右腋下小切口心脏直视手术 3012例的临床应用 . 中国胸心血管外科临床杂志 ， 2010， 17（3）：247.
