[摘要] 目的 探讨血栓通注射液在急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓治疗中的应用价值。 方法 将2010年1月～2014年1月湛江市第一中医医院收治的STEMI患者84例随机分为两组，每组42例，对照组采用尿激酶溶栓治疗，治疗组在对照组治疗基础上采用血栓通注射液治疗，比较两组血管再通率，并比较两组治疗前及治疗后24 h血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、肌钙蛋白T（cTnT）及超氧化物歧化酶（SOD）水平，比较治疗2周后左心室舒张末期内径（LVDD）、左心室收缩末期内径（LVSD）和左心室射血分数（LVEF），对两组随访2个月，比较两组心脏不良事件和出血事件发生率。 结果 溶栓后治疗组和对照组再通率比较，差异无统计学意义（χ2=1.556，P = 0.212）；治疗前两组CK-MB、cTnⅠ、cTnT和SOD血清水平比较差异无统计学意义（P > 0.05），治疗后24 h两组上述指标均升高，治疗组CK-MB、cTnⅠ、cTnT低于对照组（t = 7.332、6.040、13.501，均P < 0.01），SOD高于对照组（t = 3.231，P = 0.002）；治疗后2周，治疗组LVDD、LVSD小于对照组（t = 2.786、3.739，P = 0.007、0.000），LVEF高于对照组（t = 3.496，P = 0.001）；治疗组心绞痛、再梗死、恶性心律失常发生率低于对照组（χ2=3.977、4.459、4.087，P = 0.046、0.035、0.043）。 结论 血栓通注射液可增强左心室的收缩力，保护心脏结构，减轻心肌缺血再灌注损伤，减少心脏不良事件发生率，在STEMI溶栓治疗中有较高的临床价值。
[关键词] 血栓通；急性ST段抬高型心肌梗死；溶栓治疗
[中图分类号] R542.22 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）02（a）-0111-05
急性心肌梗死是心血管内科常见的急危重症，通常是指由冠状动脉粥样硬化斑块破裂导致血流中断，引发持久而严重的心肌缺血和急性坏死而出现的一系列症状和体征，患者多伴有胸痛、心电图改变、心律失常、心力衰竭等临床表现[1-2]，其中心电图表现为ST段抬高的急性心肌梗死称为急性ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）。STEMI在老年人群中有较高的发病率，近年来随着我国老龄化社会的加剧，人们生活、工作压力的增大以及生活方式的转变，本病发病率有逐年增加趋势[3]。STEMI预后差，临床病死率高，已位居我国人口死亡原因的首位。及时有效地进行溶栓治疗、开通冠状动脉可使缺血的心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌得以复活，是有效减少坏死心肌范围、改善预后、降低病死率的关键[4]。尿激酶是临床常用的溶栓药物，具有简便、经济、再通率高等优点，但溶栓后再灌注损伤可加重心肌细胞凋亡，从而影响患者心脏功能[5]，本研究在尿激酶溶栓基础上应用血栓通注射液，旨在探讨后者在STEMI患者尿激酶溶栓治疗中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年1月～2014年1月湛江市第一中医医院收治的STEMI患者84例作为研究对象，所有患者均符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[6]中关于STEMI的诊断标准。病例纳入标准：①剧烈、持久（≥20 min）的压迫性胸部疼痛，舌下含服硝酸甘油不能缓解；②心电图检查：ST段于胸导联抬高≥0.2 mV，肢体导联抬高≥0.1 mV；③血清学检查：肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌蛋白抑制亚单位（TnⅠ）>0.05；④年龄<75岁；⑤发病时间≤3 h。病例排除标准：①过敏体质；②肝、肾等重要脏器功能衰竭；③出血性脑卒中病史或1年内发生缺血性脑卒中；④精神系统疾病未有效控制；⑤心源性休克、严重心律失常、主动脉夹层、未能有效控制的高血压等增加死亡风险的因素。将所有患者按照数字随机表法分为治疗组和对照组，每组42例，两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者对本研究均知情同意并签署协议书。
1.2 治疗方法
对照组患者严格卧床休息、吸氧、心电监护，并给予镇静、止痛治疗，将血压控制在150/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下，溶栓前给予拜阿司匹林（拜耳医药保健公司生产，国药准字：J20080078）300 mg、硫酸氢氯吡格雷片（深圳信立泰药业股份有限公司生产，国药准字：2000542）300 mg顿服。溶栓治疗：将尿激酶注射液（北京托毕西医药业公司生产，国药准字：H20046252，规格：25 U/支）150万U溶于100 mL 0.9%氯化钠注射液中，于45 min内静脉快速滴注，溶栓后12 h在无凝血异常的情况下给予低分子肝素钙（广东天普生化药品公司生产，国药准字：H19990079）皮下注射，2次/d，0.6 mg/次，连用1周。治疗组在上述治疗基础上，在溶栓的同时给予血栓通注射液（三七总皂苷，广西梧州制药公司生产，国药准字：Z20025652，规格：250 mg/支）250 mg溶于5%葡萄糖注射液250 mL静脉滴注，1次/d，连用2周。
1.3 观察指标
1.3.1 血管再通判断指标[7] ①溶栓后ST段2 h回落>50%；②溶栓后2 h内胸痛症状基本缓解；③溶栓后2 h内发生再灌注心律失常；④溶栓后14 h内血清CK-MB酶峰值前移；上述4项符合≥2项可判断为血管再通，但仅符合①+④不能判断为再通。
1.3.2 血清学指标 治疗前和治疗24 h后分别采集静脉血采用免疫荧光法进行血清CK-MB、肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、肌钙蛋白T（cTnT）及超氧化物歧化酶（SOD）水平测定，仪器选用美国博适Triaga检测仪，试剂盒购自北京中西远大科技有限公司，比较两组上述指标变化情况。
1.3.3 超声心动图检测指标 治疗前及治疗2周后采用美国GE LOGIQ 400型彩色多普勒超声诊断仪对两组患者进行心脏超声检查，主要记录指标包括左心室舒张末期内径（LVDD）、左心室收缩末期内径（LVSD）和左心室射血分数（LVEF），并将上述指标进行组间比较。
1.3.4 心脏不良事件和出血事件 对两组患者随访2个月，比较两组心脏不良事件和出血事件发生情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0版本软件对两组数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组血管再通率比较
溶栓后治疗组和对照组分别有38例和34例血管再通，再通率分别为90.5%和81.0%，两组比较差异无统计学意义（χ2=1.556，P = 0.212）。
2.2 两组治疗前及治疗24 h后CK-MB、cTnⅠ、cTnT和SOD水平比较
治疗前两组CK-MB、cTnⅠ、cTnT和SOD血清水平比较差异无统计学意义（P > 0.05），治疗后两组上述指标均升高，治疗组CK-MB、cTnⅠ、cTnT低于对照组（P < 0.05），SOD高于对照组（P < 0.05），差异均有统计学意义。见表2。
2.3 两组治疗后LVDD、LVSD、LVEF水平比较
治疗后2周，治疗组LVDD、LVSD小于对照组（P < 0.05），LVEF高于对照组（P < 0.05），差异均有统计学意义。见表3。
表3 两组治疗后LVDD、LVSD、LVEF水平比较（x±s）
注：LVDD：左心室舒张末期内径；LVSD：左心室收缩末期内径；LVEF：左心室射血分数
2.4 两组心脏不良事件和出血事件发生率比较
随访期间，治疗组心绞痛、再梗死、恶性心律失常发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；两组心源性休克、心源性死亡及出血事件发生率比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。
表4 两组心脏不良事件和出血事件发生率比较[n（%）]
3 讨论
急性心肌梗死是威胁人类健康的常见重症疾病，主要原因与冠状动脉粥样硬化斑块破裂有关，粥样硬化斑块破裂会促进机体合成和释放大量促凝物质，激活凝血系统，生成大量新生血栓导致冠状动脉内血栓形成，心肌持续性缺血、缺氧，进而发生坏死。新生血栓以富含纤维蛋白的红色血栓为主，对尿激酶等溶栓药物有较高的敏感性，因此，在急性心肌梗死发生的早期给予溶栓治疗可改善冠状动脉血流状况，促使血管再通，从而改善患者的预后[8]。但也有部分患者冠状动脉再通后恢复仍不理想，短时间内出现恶性心律失常、再发心肌梗死、心功能下降等严重并发症，目前的研究认为溶栓后心肌再灌注损伤是产生这种现象的主要原因[9]。而氧自由基的大量增加是心肌缺血再灌注损伤的直接原因之一[10]，SOD是机体清除氧自由基的特异性酶，对受到缺血、缺氧损伤的心肌具有保护作用，体内SOD含量的高低可反映机体清除氧自由基和内源性抗氧化的能力[11]。
STEMI属传统中医学“胸痹”、“心痛”等范畴，多为气血运行不畅所致，老年人多气血亏虚，气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，瘀则不通，不通则痛，故本病中医治疗宜益气活血化瘀，因此，STEMI患者在常规溶栓、抗凝等西医治疗基础上应用活血化瘀中药对提高临床疗效、改善患者预后方面具有重要意义[12]。本研究选用血栓通注射液为中药三七的提取物，其主要成分为三七总皂苷，三七是中医临床常用的活血化瘀药物，在多种心脑血管疾病的治疗方面具有较高的临床价值。李娟莉等[13]研究表明三七总皂苷可改善急性心肌梗死大鼠左心室收缩和舒张功能，降低心肌酶的含量，减少心律失常的发生率，对于心肌梗死具有保护作用。龚婉等[14]研究表明三七总皂苷可配伍丹参总酚酸，可抑制心肌细胞的凋亡，改善能量代谢，对抗缺氧复氧造成的心肌损伤。本研究发现治疗后24 h两组患者血清CK-MB、cTnⅠ、cTnT水平均显著升高，可能的原因为心肌缺血缺氧时氧自由基和过氧化物含量增加，恢复血液供应后过量的氧自由基损伤重新获得血液供应的心肌组织和细胞，从而产生心肌的缺血再灌注损伤[15-18]，而治疗组上述三项血清指标均低于对照组（P < 0.05），SOD高于对照组（P < 0.05），表明尿激酶溶栓基础上联用血栓通注射液通过某种机制减轻了心肌损伤的程度。本研究还显示治疗2周后治疗组LVDd、LVSd小于对照组（P < 0.05），LVEF高于对照组（P < 0.05），心绞痛、再发心肌梗死、恶性心律失常的发生率显著低于对照组，表明尿激酶溶栓基础上联用血栓通注射液用于STEMI治疗，尽管较单纯尿激酶溶栓未增加冠状血管的再通率，但能够更好地保护心脏结构，预防心功能下降，减轻了溶栓后心肌的再灌注损伤，同时增强了左心室的收缩力，减少了恶性心律失常、溶栓后再梗死等严重不良反应的发生[19-25]。本课题前期的研究也已证实尿激酶溶栓联合血栓通注射液可改善STEMI患者心功能各项指标，降低心脏不良事件发生率，对缺血再灌注损伤的心脏提供有力保护[26]。但血栓通注射液在STEMI患者溶栓治疗中对心肌缺血再灌注损伤保护的具体机制有待于进一步研究。
综上所述，血栓通注射液在急性STEMI治疗中可有效降低心肌酶，增加血液中SOD含量，增强左心室的收缩力，保护心脏结构，减少心脏不良事件发生率，保护心肌缺血再灌注损伤，有临床推广应用价值。
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（收稿日期：2014-10-28 本文编辑：张瑜杰）
