【摘 要】目的：分析风湿性与非风湿性瓣膜性心脏病所致感染性心内膜炎的流行病学变化，探讨不同治疗策略疗效及预后的差异。方法：选取121例风湿性与非风湿性瓣膜性心脏病所致感染性心内膜炎患者，分析其临床资料，对其病原学特点及疗效预后等进行统计分析。结果：①风湿性瓣膜性心脏病43例，非风湿性瓣膜性心脏病78例。②血培养病原菌以金黄色葡萄球菌（48株）及A族乙型溶血性链球菌（45株）为主。③不同治疗策略下，风湿性与非风湿性瓣膜性心脏病组临床治愈率及半年死亡率比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）；不同疾病组内，单纯药物治疗组和药物+手术治疗组临床治愈率及半年死亡率比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。结论：瓣膜性心脏病所致感染性心内膜炎病原菌以葡萄球菌及链球菌为主，菌种呈多样化；相较非风湿性瓣膜性心脏病，风湿性瓣膜性心脏病的临床治愈率更低，半年死亡率更高；无论是风湿性或非风湿性瓣膜性心脏病，积极的手术干预疗效较好，半年死亡率低于单纯内科药物治疗。
【关键词】 感染性心内膜炎；瓣膜性心脏病；风湿性；非风湿性；赘生物；病原菌
【ABSTRACT】Objective：To analyze the epidemiological changes of infectious endocarditis caused by rheumatic and non-rheumatic valvular heart disease，and to explore different therapeutic strategies，curative effect and prognosis.Methods：One hundred and twenty-one patients with infectious endocarditis caused by rheumatic valvular heart disease and non-rheumatic valvular heart disease were selected and their clinical data were analyzed.Their etiological characteristics，curative effect and prognosis were analyzed.Results：①Rheumatic valvular heart disease 43 cases and non-rheumatic valvular heart disease 78 cases.②Staphylococcus aureus（48 strains）and Group A Streptococcus（45 strains）were the main pathogens in blood culture.③Under different treatment strategies，the clinical cure rate and half-year mortality rate of rheumatic valvular heart disease and non-rheumatic valvular heart disease were significantly different（P < 0.05）.In different disease groups，the clinical cure rate and half-year mortality rate with single drug and drug combining operation were statistically significant（P < 0.05）.Conclusion：Staphylococcus and Streptococcus are the main pathogens of infectious endocarditis caused by valvular heart disease.Compared with non-rheumatic valvular heart disease，the clinical cure rate of rheumatic valvular heart disease is lower and the half-year mortality rate is higher.Whether rheumatic valvular heart disease or non-rheumatic valvular heart disease，active surgical intervention has a better effect，and the half-year mortality rate is lower than that treated with drug alone.
【Keywords】 infectious endocarditis；valvular heart disease；rheumatic；non-rheumatic；vegetations；pathogenic bacteria
感染性心內膜炎（infective endocarditis，IE）是由于病原微生物感染心内膜和邻近大动脉内膜而引起的炎症性疾病，临床上较常见。引起感染的病原微生物多为细菌，其他还包括真菌、衣原体及病毒等。IE多损害心内膜及腱索等部位，有极强的破坏性和致残性。其病因构成主要包括风湿性和非风湿性瓣膜性心脏病，其他还有先天性心脏病、静脉药瘾史以及部分非器质性心脏病等。瓣膜性心脏病是一种常见的心脏病，以风湿热导致的心脏瓣膜损害最常见，其他常见原因包括缺血性坏死、退行性变、黏液样变、先天性畸形、感染和创伤等。心脏瓣膜一旦出现狭窄和（或）关闭不全，便会影响正常的血液流动，增加心脏负担，从而引起心脏功能损害，导致心力衰竭。及早检出病原菌对于明确诊断及采取合理有效的治疗有直接意义，而采取合理有效的治疗策略能明显降低死亡率，改善预后。本研究对风湿性与非风湿性瓣膜性心脏病所致IE的流行病学变化及其疗效预后进行相关分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取2015年1月至2018年6月在河南省人民医院省直第一医院及郑州大学第二附属医院住院的瓣膜性心脏病所致IE患者121例，其中男82例，女39例；年龄16～83岁，平均（56.31±17.54）岁；病程7～150 d，平均（34.29±14.42）d。IE诊断采用修订后的Duke诊断标准。风湿性心脏病以血培养检出A族乙型溶血性链球菌、相应临床表现及影像学检查为依据。瓣膜性心脏病的诊断以超声心动图为准。排除标准：①除心脏外其他器官存在严重疾病者；②因认知功能下降或语言障碍而影响正常沟通者；③未按本研究规定执行者。
1.2 研究方法 对121例IE患者的基础资料进行收集，并进行统计学处理与分析，包括姓名、性别、年龄、心脏基础疾病、辅助检查（血常规、血生化、红细胞沉降率、血培养及超声心动图等）、治疗方法和效果、随访结果等。
1.3 治疗方法 单纯抗菌药物治疗：首选杀菌抗菌素，静脉给药，高血药浓度，早期、联合、长疗程。1个疗程至少4～6周，部分患者血培养持续阳性，或有并发症者疗程延长至8周以上。在治疗期间同时给予支持治疗。
药物+手术治疗：所有患者在外科手术治疗前均进行正规的抗菌素治疗，在有外科手术治疗指征时行手术治疗。手术治疗指征：心力衰竭；主动脉瓣或左房室瓣反流致血流动力学改变；真菌性或其他高度耐药菌性心内膜炎；房室阻滞、主动脉瓣脓肿需手术引流及其他严重病变；虽充分抗微生物治疗，仍存在赘生物并反复发生大动脉栓塞；超声心动图检查证实有赘生物（≥10 mm）；人工瓣膜开裂、梗阻或反流加重等。手术采取低温体外循环下行心内直视病灶清除术和人工机械瓣膜置换术或修复成形术。术前术后均使用抗生素，总疗程4～6周以上。
1.4 临床治愈标准 体温正常，心力衰竭改善或纠正，血流动力学正常，赘生物稳定、减少或消失，停药后第1，2，6周血培养呈阴性，免疫学结果阴性，且随访半年无复发。
1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行统计分析。计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 瓣膜性心脏病所致IE患者基础病因情况 121例患者的基础病因中，风湿性瓣膜性心脏病43例（35.54%）、非风湿性瓣膜性心脏病78例（64.46%）。
2.2 病原菌的分布情况 121例患者均进行血培养，其中5例（4.13%）未培养出细菌，余116例共培养出135株菌株。最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，48株（35.56%）；其次是A族乙型溶血性链球菌，45株（33.33%）；其余为表皮葡萄球菌、大肠埃希菌及肠球菌等。见表1。
2.3 疾病转归
2.3.1 按基础疾病的不同进行分组 分为风湿性瓣膜性心脏病组43例，非风湿性瓣膜性心脏病组78例。临床治愈98例（80.99%），其中风湿性瓣膜性心脏病组28例（单纯药物治疗5例，药物+手术治疗23例），治愈率65.12%；非风湿性瓣膜性心脏病组70例（单纯药物治疗14例，药物+手术治疗56例），治愈率89.74%。两疾病组治愈率比较，差異有统计学意义（P < 0.05）。发病后半年内死亡23例（19.01%），其中风湿性瓣膜性心脏病组15例（单纯药物治疗10例，药物+手术治疗5例），死亡率34.88%；非风湿性瓣膜性心脏病组8例（单纯药物治疗5例，药物+手术治疗3例），死亡率10.26%。两疾病组死亡率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。
2.3.2 按治疗策略的不同分组 分为单纯药物治疗组34例，药物+手术治疗组87例。临床治愈98例（80.99%），其中单纯药物治疗组19例（风湿性瓣膜性心脏病5例，非风湿性瓣膜性心脏病14例），治愈率为55.88%；药物+手术治疗组79例（风湿性瓣膜性心脏病23例，非风湿性瓣膜性心脏病56例），治愈率为90.80%。两治疗组治愈率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。发病后半年内死亡23例（19.01%），其中单纯药物治疗组15例（风湿性瓣膜性心脏病10例，非风湿性瓣膜性心脏病5例），死亡率44.12%；药物+手术治疗组8例（风湿性瓣膜性心脏病5例，非风湿性瓣膜性心脏病3例），死亡率9.20%。两治疗组死亡率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。
3 讨 论
随着医疗技术的进步，IE的诊疗水平也在不断提高。患者就诊意识的增强和各种检测手段的进步等，使得本病的发病率有逐步上升的趋势。据相关文献报道，IE的年发病率为1.7/10万～7.6/10万[1]。人口老龄化也使IE的平均发病年龄逐渐增高。本病尤其好发于有各种瓣膜性心脏病基础的患者，瓣膜性心脏病所致IE者在70%以上[2]。在疾病的病因构成中，风湿性瓣膜性心脏病的比例有所减少，而非风湿性瓣膜性心脏病的比例增加。这与近年来风湿性心脏病的发病率下降、人口老龄化、各种侵入性的医学诊治手段的普遍应用等因素相关[3-4]。这也是IE平均发病年龄增加的主要原因。
本研究发现，葡萄球菌和溶血性链球菌是瓣膜性心脏病所致IE的主要两种致病微生物，尤其是金黄色葡萄球菌所占比例明显增加。这与近几年一项有1779个病例的大型研究所得到的金黄色葡萄球菌是美国、大洋洲和部分南美国家中引起感染性心内膜炎的首要致病菌的结果一致[5]。血培养培养出A族乙型溶血性链球菌菌株者，均为风湿性瓣膜性心脏病患者，同时也培养出少量其他细菌。而非风湿性瓣膜性心脏病患者的血培养结果显示，病原菌以金黄色葡萄球菌为主，并呈多样化特点。血培养结果是诊断IE的金标准。2015年欧洲心脏病学会（ESC）修订后的诊断标准亦指出，超声心动图、血培养以及临床特征是IE诊断的基础[6]。血培养阴性者，需反复行微生物学检查。MRI、CT、PET-CT等新型影像学检查可提高Duke诊断标准的敏感度，当超声心动图（包括TTE及TOE）检查结果阴性或可疑阳性时，以上影像学检查有助于明确诊断栓塞事件和心脏受累感染情况。
雖然IE的诊疗技术取得了快速进步，但其疾病死亡率仍然一直处于16%～25%的高位水平[7]，本研究结果也体现了这一点。瓣膜性心脏病所致IE的传统治疗原则是规律全程应用抗感染药物，尽量避免在感染活动期进行手术干预，以免组织炎症和感染导致手术困难并因而可能导致术后高病死率及人工瓣膜感染。但如果赘生物已经形成，抗生素在赘生物中往往难以达到有效浓度，此时采用手术方式可以彻底清除感染灶，减少对心功能的进一步损害，避免发生血流动力学改变出现心力衰竭及栓塞等后果。心力衰竭、瓣周并发症以及金黄色葡萄球菌感染的患者在疾病活动期即需要进行手术，当出现以上3种情况时，患者的死亡风险高达79%，因此，病情复杂的瓣膜性心脏病所致IE患者应该尽早转至标准心脏专业中心进行治疗[8]。随着认识的逐步深入，IE的治疗策略逐渐由内科保守治疗为主转变为早期外科干预为主的内外科综合治疗。多个临床研究结果显示，早期外科干预治疗IE与传统的抗感染治疗相比可以明显改善患者的近远期预后，减少再感染发生，而且并不增加手术病死率，证实了早期外科干预心内膜炎近远期效果明显优于传统药物治疗[9-10]。早期外科干预IE患者的病死率为7.4%～9.9%，明显低于保守治疗组[11]。另一项研究也提示，IE早期手术干预的住院病死率低于保守治疗，无IE相关死亡及心脏事件的7年存活率均高于保守治疗[12]。
本研究也证实了同一基础疾病导致的IE，不同治疗策略下的治愈率和半年死亡率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。同时发现，相同的治疗策略下，两种基础病因比较，治愈率和半年死亡率差异有统计学意义（P < 0.05）。提示即便在风湿性瓣膜性心脏病发病率较以往降低的现实下，其仍具有很强的致病力和致残率。而非风湿性瓣膜性心脏病由于其病因除了包括金黄色葡萄群菌感染这一因素，患者出现高热促使及时就医，客观上能缩短病程，以及其他多种病因，这也造成了非风湿性瓣膜性心脏病有较高的临床治愈率以及较低的半年死亡率。但无论风湿性还是非风湿性瓣膜性心脏病，其病原菌的高致病性均可导致较严重的并发症，如IE以及其他进一步损害等。2015年ESC关于治疗指南指出，心力衰竭加重、全身性栓塞、感染失控为IE的三大主要并发症，需早期手术治疗[6]。故此，IE确诊后，无需等待完成全程抗感染治疗，应早期有效识别出高血栓危险性、心功能持续性恶化等高危患者，积极早期手术治疗，彻底清除心内原发感染病灶，尽可能行瓣膜修复术或瓣膜置换，最大限度地保留及恢复心功能；术后继续完成全程规律抗感染治疗，将能减少并发症，降低死亡率。
随着对疾病认识的逐步深入，瓣膜性心脏病所致IE的流行病学及治疗策略也出现了诸多变化。基于此，早期确诊，及时外科手术干预，并规范应用抗感染药物成为IE治疗成功的关键。另外，疫苗或人工肽能直接防止细菌粘附而干预瓣膜变形，部分已在临床进行试验。相信随着治疗策略的改变，一些新技术、新材料的应用，瓣膜性心脏病所致IE的诊疗及预后会出现更加令人鼓舞的结果。
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收稿日期：2018-09-11；修回日期：2018-10-18
