摘 要：目的 經食道三维超声心动图研究房颤患者二尖瓣结构变化对其返流程度影响。方法 选取电生理检查、射频消融手术患者66例。根据术前心电图分为阵发性房颤、持续性房颤、非房颤对照三组，分别行经胸二维超声检查，获得左房舒张末内径、左室舒张末内径、二尖瓣返流量，除外心脏瓣膜病、左心室扩大相关疾病、先心等病例。根据二尖瓣返流程度将其分为轻微返流、轻度返流、中度返流三组。行食道三维超声检查，应用MVQ软件进行二尖瓣量化分析，分别获得瓣环前后径、瓣环前外-后内径、瓣环高度、瓣叶非平面交角、前叶交角、后叶交角等二尖瓣参数。结果 对照组与持续性房颤组，对照组与阵发性房颤组之间DAIPm、H对比，差异有统计学意义（P<0.05）；DAIPm、H在阵发性房颤组与持续性房颤组，差异无统计学意义（P>0.05）；NAP、θANT、θPOST在持续性房颤、阵发性房颤、对照组，差异无统计学意义（P>0.05）；DAP、DAIPm 在MR轻微组与中度组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）； H、θNAP、θANT在不同程度MR，差异无统计学意义（P>0.05）；θPOST不同程度MR间对比，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 房颤患者二尖瓣后叶交角的增大常预示其功能性二尖瓣返流的增加，二尖瓣后叶交角对评估其反流程度有一定意义。
关键词：经食道实时三维超声心动图；心房颤动；二尖瓣返流
中图分类号：R445.1；R541.7+5 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.12.023
文章编号：1006-1959（2018）12-0076-04
Abstract：Objective To investigate the effect of mitral valve structure changes on the degree of reflux in patients with atrial fibrillation by transesophageal three-dimensional echocardiography.Methods 66 patients undergoing electrophysiological examination and radiofrequency ablation were selected.Three groups were divided into paroxysmal atrial fibrillation，persistent atrial fibrillation and non atrial fibrillation，and the left atrium diastolic diameter，left ventricular end diastolic diameter and mitral regurgitation were obtained respectively，except for heart valvular disease，left ventricular enlargement related diseases and preheart cases.According to the degree of mitral regurgitation，they were divided into three groups：mild reflux，mild regurgitation and moderate reflux.Three-dimensional ultrasonography of the esophagus was performed and mitral valve quantification was performed using MVQ software.The anterior diameter of the annulus，the anterior-posterior diameter of the annulus，the height of the annulus，the non-planar angle of the leaflet，the angle of the anterior leaf，and the angle of the posterior lobe were obtained.Results There were significant differences in DAIPm and H between control group and persistent AF group and control group and paroxysmal atrial fibrillation group（P<0.05）.There was no significant difference in the DAIPm，H between paroxysmal atrial fibrillation and persistent AF（P>0.05）；NAP，θANT，and θPOST in persistent atrial fibrillation，paroxysmal atrial fibrillation，control group，no difference Statistical significance（P>0.05）；DAP and DAIPm were significantly different between MR mild group and moderate group（P<0.05）；H，θNAP，and θANT were different in MR，with no significant difference（P>0.05）；θPOST varying degrees of MR contrast，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion The increase of the angle of the mitral valve in the AF of patients with atrial fibrillation often predicts the increase of functional mitral regurgitation.The angle of the posterior mitral valve has a certain significance for assessing the degree of regurgitation.
Key words：Transesophageal three-dimensional echocardiography；Atrial fibrillation；Mitral regurgitation
通常功能性二尖瓣返流被认为与左室重构密切相关，左室扩大导致二尖瓣功能性返流的出现，长期功能性二尖瓣返流再促使左房增大。房颤患者常在左心房增大同时伴有功能性二尖瓣返流，但是其左心室并非总是扩大的，左房在其功能性二尖瓣返流中的影响需要考虑。二尖瓣瓣环及瓣叶结构对其二尖瓣返流程度的影响国内研究尚少。近年随着经食道超声技术的发展，应用MVQ软件可以对二尖瓣进行实时或者脱机状态下的定量分析。故研究讨论房颤患者二尖瓣瓣环及瓣叶结构改变对其二尖瓣返流程度的影响，现分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选取2016年12月～2017年12月于安徽医科大学第一附属医院心内科拟行电生理检查、射频消融患者66例，分别于术前行经胸二维超声检查及经食道实时三维超声检查。纳入标准：病史、术前心电图、Holtel、术中电生理检查提示房颤，术前经食道超声二尖瓣瓣叶显示清晰，图像清楚；排除标准：心脏瓣膜疾病、先天性心脏病、左心室增大（男LVD>5.5cm；女>5.0cm）、左室壁节段性运动异常、EF≤55%、食管狭窄、肝硬化。根据病史、术前心电图及术中电生理检查结果将患者分为持续性房颤组、阵发性房颤组、非房颤为房速、室上速、正常等为对照组。其中持续性房颤组15例，男性9例，女性 6例，年龄40～71岁，平均年龄（58.57±7.45岁），阵发性房颤组31例，男性20例，女性11例，年龄36～7岁，平均年龄（60.33±10.73）岁，对照组20例，男性12例，女性8例，年龄19～76岁，平均年龄（56.2±15.13）岁，三组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2仪器与方法
1.2.1仪器 飞利浦 IE33超声仪，经胸壁高频探头S5-1（频率 1～5MHz），经食道实时三维高频矩阵探头X7-2（频率 2～7 MHz）。
1.2.2二维经胸超声检查 患者取左侧卧位，接心电导联监测心律，于左室长轴切面获得左房前后径、左室舒张末内径、左室EF值。分别用多普勒血流显像模式于心尖四腔心、左室两腔心获得二尖瓣返流大小。其返流程度根据返流束面积/左心房面积进行半定量评估，比值<20%为轻度，21%<比值<40%为中度，比值40%以上为重度。其中将二尖瓣返流束长度不超过前叶，宽度不超过3 mm规定为轻微返流。
1.2.3经食道三维超声检查 将食道探头逐渐放置胸下段上部左心房后方，以观察二尖瓣结构，完成三维图像的采集。MVQ软件重建瓣环模型：根据心电图及瓣叶开合情况，确定左室收缩末期时相，并予以标记。调节红黄蓝三平面，使二尖瓣结构能够清晰显示，分别标记收缩末二尖瓣瓣环、主动脉瓣瓣环、瓣叶最低点位置。逐步描记小叶轨迹，即得到二尖瓣三维模型。分别测量DAP、DAIPm、H、θNPA、θANT、θPOST、A2D、C3D等参数。
1.4统计学分析 本次研究数据采用SPSS16.0统计软件分析，服从正态分布的计量资料用（x±s）表示，三组间均数采用单因素方差分析，两组之间比较采用LSD法，二尖瓣参数与LAD相关性分析采用Pearson相关分析，计数资料采用？字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1三组二尖瓣瓣环参数及左房内径的对比 不同心律之间LAD、DAP的对比，差异有统计学意义（P<0.05）；DAIPm、H 对照组分别与持续性房颤组、阵发性房颤组对比，差异有统计学意义（P<0.05）；DAIPm、H持续性房颤组与阵发性房颤组对比，差异无统计学意义（P>0.05）；θNAP、θANT、θPOST持续性房颤、阵发性房颤、对照组之间对比，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2二尖瓣返流程度与二尖瓣瓣环、瓣叶参数的比较 研究中限制左心室大小，故中重度及重度二尖瓣返流样本较少，故将中度及其以上纳入中度组；轻微返流一般返流量很少，将其与无返流纳入轻微组；DAP、DAIPm、A2D、C3D轻微组与中度组，差异有统计学意义（P<0.05）；H、θNAP、θANT三组之间，差异无统计学意义（P>0.05）；θPOST不同返流组之间互有统计学意义，见表2。
3讨论
二尖瓣是一组由瓣环、瓣叶、各级腱索、乳头肌及部分心房心室组成，各组分的结构功能完整，及有序的工作，方能维持单向的血流通过二尖瓣瓣口，有效的保证了心室的充盈及排空。当病变累及瓣叶自身结构从而引起二尖瓣关闭不全称为原发性二尖瓣返流，继发性二尖瓣返流即功能性二尖瓣返流则是由左室局部或者整体重构导致二尖瓣关闭不全。一般认为左室增大导致二尖瓣瓣环扩大，引起返流增加，左房的增大只是返流量增大一种结果。现随着对房颤研究，发现多数房颤患者并不伴有左室增大，其瓣环增大原因需考虑左房的作用。
研究中将瓣环前后径、前外-后内侧径分别与二尖瓣返流量进行单因素方差分析，中度返流组DAP、DAIP、A2D、C3D大于轻微返流组，差异有统计学意义（P<0.05）；轻微返流组-轻度返流组，轻度返流组-中度返流组之间的对比，差异无统计学意义（P>0.05）。随着瓣环大小、投影面积的增大，功能性二尖瓣返流程度逐渐变大，在关于缺血性二尖瓣关闭不全的研究中有类似报道[1-3]。在缺血性二尖瓣返流中常伴有左室增大、节段性运动异常、整体心肌收缩功能下降，重构的心室通过引起瓣环形态结构改变，增加其功能性二尖瓣返流量。在本研究中已将心室明显增大、心室收缩不协调减弱、节段性运动异常纳入排除标准，导致瓣环扩大原因来源于增大的左房，结合本研究结果，房颤患者通过左房增大影响瓣环形态进而会增加功能性二尖瓣返流量。在缺血性二尖瓣返流的报道中，在瓣环前后径及前外-后内径扩大的同时还伴有瓣环高度的下降即瓣环变得低平，研究中患者H与不同程度返流之间进行单因素方差分析，其间无明显相关性，但是其总体均值是随着返流的加重，瓣环高度下降的，出现这种情况考虑样本量可能不足，误差所致。本研究中轻微返流组与轻度返流组之间、轻度返流组较中度返流组之间差异无统计学意义，两组之间瓣环大小均是增大，但是其瓣环增大与返流的增加无统计学差异，考虑可能存在其他因素干扰。有报道在缺血性二尖瓣返流中，其隨着瓣环扩大，其返流程度常常不伴有明显扩大，该研究考虑存在瓣叶功能代偿，后有研究对二尖瓣结构进行量化分析，进一步验证了瓣叶存在代偿能力[4，5]。故在房颤患者中应该存在类似瓣叶代偿机制，因为当患者瓣环前后径明显增大时，其返流程度与前后径增大之间差异有统计学意义，可能当瓣环扩大，出现小叶代偿，从而减少二尖瓣返流，当瓣环继续扩大到一定临界，瓣叶无法进行进一步代偿，遂出现出现与瓣环相关的功能性二尖瓣返流。
针对瓣叶在房颤患者二尖瓣返流中所起到的作用，我们比较前后瓣叶交角与二尖瓣返流的关系。进行单因素方差分析，其中后小叶交角（后瓣叶与瓣环平面的夹角）角度与其返流程度差异有统计学意义，后交角的增大同时伴有二尖瓣功能性返流增大，符合之前研究[6]。因后小叶交角为后瓣叶到瓣环之间夹角，其大小发生变化说明后叶相对于瓣环平面有某种变化，是因为瓣环扩大，返流量增多，后叶进行代偿性变化抑或是瓣环扩大导致后叶变化进而加重二尖瓣。通过二尖瓣结构来看，二尖瓣瓣环本属于解剖学概念，并无实质性环形肌肉组织结构，它是由广泛纤维性组织构成， 其作用维持心动周期中瓣环形态及结构，在心动周期中，瓣环始终维持“马鞍形”非平面结构[7]。前瓣环约占1/3，为主动脉瓣-二尖瓣之间纤维组织，结构坚韧，其上有前叶附着；其后2/3纤维组织相对薄弱，为后瓣环，由二尖瓣后叶附着。因其结构因素，在心动周期中后瓣环变化程度及能动性较前瓣环强。针对前瓣环，曾有研究表明[8]，在主闭导致左室增大的患者中，虽然瓣环增大，但是二尖瓣功能性返流并未明显增加，仅少数例出现中度以上功能性二尖瓣返流，该研究考虑主闭时主动脉瓣返流的冲击导致前瓣环的改变，引起瓣叶代偿，起到减轻二尖瓣返流的作用。在房颤患者中，随着反流程度的增加，二尖瓣后叶交角增大，考虑二尖瓣后瓣与左房后壁表面的心内膜相连续的，当左房扩大时，左房后壁牵拉后瓣，进而引起关闭不全。故二尖瓣后叶交角对房颤患者二尖瓣返流程度有一定价值。
本研究尚存不足：本研究为评价瓣环及瓣叶对房颤患者功能性二尖瓣返流的作用，为减少混杂因素，将左室增大纳入排除标准，故其返流量总体偏小，其中较少有中重、重度二尖瓣返流。患者持续性房颤或者阵发性房颤，心房泵功能不同程度受损，心室率对血流动力学影响相对较大，瓣叶收缩末瓣叶位置受容量的影响，房颤患者心室率不规则，较难控制；图像的采集及分析过程比较耗时，且受个人主观因素影响较大，操作速度、描记时误差、可重复性取决于操作者熟练程度。
通过经食道三维超声对二尖瓣结构定量研究，房颤可导致二尖瓣结构功能的改变，其中二尖瓣后叶交角的增大常预示其功能性二尖瓣返流的增加。二尖瓣后叶交角对二尖瓣反流程度的评估有一定临床意义。
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收稿日期：2018-5-28；修回日期：2018-6-8
編辑/李桦
