手指割破了，大家都知道要止血；但血管“堵车”时，许多人往往不知所措。实际上，血管堵塞，就是血液的非正常凝固造成的，疏通血管，就是要对抗血液的凝固，简称“抗凝”。
血管“堵车”是冠心病、脑中风、静脉血栓等多种严重疾病的元凶。随着心脑血管病发病率逐渐上升，抗凝，已越来越被人们熟悉；抗凝药物，也受到越来越多的重视。
血液有其重要的生理作用，为驾驭它，人体组建了“两套班子”，两者同心协力，使血液维持在相对稳定状态——出血时，凝血系统启动，血液会在破口处凝固，阻止进一步出血；血液变稠时，抗凝血系统启动，阻止血管被凝血块堵塞。一旦这种平衡状态破坏，便可出现血栓、栓塞、血管内凝血等疾病。这时，可能就需要抗凝血药出场，阻止血液在血管里“堵车”。
抗凝：好处远大于风险
抗凝药有助维持血液正常流动，发挥抗凝、调血脂、扩张血管、改善微循环作用。
不过，很多治疗都是有利有弊，如何取舍需要根据病情入手。抗凝药本身不太听指挥，不仅合理剂量难以一次找准，也不能想停就停。抗凝药用量不足，起不到抗凝作用，导致脑中风和心肌梗死风险增大；服用过量，又会出现牙龈出血、鼻出血、血尿、黑便、胃溃疡、月经量多或时间延长，严重出血以胃肠道出血最为常见，需要输血和外科治疗。
尽管抗凝不慎可能引起出血等危险后果，但总体而言，抗凝获益更大。实践证实，房颤、高血压、糖尿病、心绞痛、急性冠脉综合征、60岁以上心脏瓣膜置换术后患者以及许多外科手术前后，都应积极抗凝，防止血栓形成或复发。但要警惕，痴呆、慢性肾功能衰竭、贫血、严重慢性酒精依赖（酒瘾太大）且转氨酶高于正常上限值3倍、大便潜血阳性的隐匿性出血、颅内出血病史、头部外伤后和长期用非甾体类抗炎药物等患者，则不宜接受抗凝治疗。
警惕，抗凝也是“双刃剑”
对于用药，“有效、安全，一个都不能少”，患者的这个愿望，目前还难以实现，尤其是抗凝药物，需要严格在医生指导下用药。那么，抗凝药物包括哪些？它们的使用有什么注意的方面呢？这里，就几个主要抗凝药物介绍如下——
肝素——抗凝先锋
包括肝素与低分子肝素等，它们直接发挥抗凝作用，在体内外均有抗凝作用。
普通肝素多用于预防较高风险的住院患者发生静脉血栓，以及中风和心脏手术的抗凝治疗。疗效比较确切，起效比较迅速，静脉注射可即刻发挥抗凝作用。应用时应注意是否存在抗凝禁忌证，剂量宜个体化，有条件者最好采用微量泵持续静脉泵入，开始1000单位/小时，以后再作调整。主要不良反应是出血，需要定期监测，患者极不方便，可能造成出血并发症增加，重者可致胃肠道甚至颅内出血。
低分子肝素优势是使用比较方便，具有皮下注射吸收完全、不良反应小和一般不需要监测凝血指标等优点，出血并发症比普通肝素少，妊娠期妇女亦可使用。主要不良反应有出血，注射部位淤点、淤斑，血小板减少等，一般不需特殊处理，严重者可用鱼精蛋白对抗。本品不同产品规格不同，使用前务必仔细阅读说明书。
其他此类药还有类肝素、抗凝血酶Ⅲ等，其中前者主要用于脑血栓、脑栓塞、血脂异常、冠心病等的治疗，后者主要用于防治急性血栓、先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏症。
华法林——用时需监测INR
华法林是房颤、心脏换瓣手术等抗凝治疗中最为常用的药物，它的抗凝作用受遗传和环境因素影响很大，剂量过大易出血，剂量过小又没作用，需要经常抽血进行监测。华法林最常见的不良反应是出血，如皮肤出血、鼻出血、牙龈出血、胃肠道出血等，重者可有脑出血。一般没有其他不良反应，但需要监测INR。
该药口服后很快自肠道吸收，用药后20～30小时显效，3～5天后达最大抗凝效果。通过胎盘可能产生致畸作用，因此不宜用于孕妇。老年人对华法林较敏感，可能产生过度反应，也要慎用。
华法林是中效抗凝药，具有抗凝和抗血小板聚集的双重作用，主要用于防治静脉血栓、肺栓塞、风湿性心脏病、心瓣膜修补或换置人工瓣膜后，房颤、心脏暂时性缺血发作等。此类药物还双香豆素、双香豆素乙醋、环香豆素等。自20世纪40年代问世以来，因其价格便宜，口服效果好等优势，一直广泛应用于临床预防血栓栓塞性疾病，以及高危患者预防急性心梗、脑卒中、再梗死等。
既然是抗凝药，如果使用不当，必然造成血液凝固障碍，进而引发出血的危险，这也是很多患者心中的隐忧。其实，口服华法林引起脑出血几率非常低，出血事件与INR增高及年龄增高有关，75岁以上老年患者出血发生率稍有增加。对于血栓高危患者，应综合评估服药后获益（减少栓塞）和风险（严重出血）的比例，应当清楚的是，血栓栓塞和出血事件（脑出血除外）的重要性并不相同，轻、中度出血对患者造成的伤害总体上小于血栓栓塞。
华法林的需要剂量存在较大种族差异，亚洲人平均剂量为3毫克。对华法林天然耐药的患者为达到理想抗栓效应，通常需要应用常规剂量的5～20倍。为了达到理想的抗凝效果，并最大限度地降低出血可能，患者应定期至医院进行监测化验INR，根据医生意见调整用药。如需新增或停用某种药物，或生活饮食习惯发生改变时，都应增加监测INR的次数，及时调整华法林的给药剂量或是调整生活习惯，以避免不必要的出血或血栓形成，达到满意抗凝效果。
阿司匹林——防治兼备
阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中的发病及死亡风险。一般认为华法林的抗凝治疗作用较阿司匹林理想，但阿司匹林较安全，服用方便，价格低廉，整体费用只有华法林的15％，特别是对于75岁以上不适宜接受华法林治疗的患者，可考虑接受阿司匹林。其预防作用与剂量密切相关，长期应用抗血小板药阿司匹林、氯吡格雷与抗凝药华法林时，应将剂量调至最低，推荐使用75毫克～100毫克/天。常见的不良反应是胃肠道反应，如恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻等，偶尔可有皮肤黏膜出血和过敏反应。
氯吡咯雷——支架搭档
适用于血管支架植入术后、有过近期发作的中风、心肌梗死和确诊外周动脉疾病的患者，可减少心肌梗死、中风和血管性死亡的概率。推荐剂量为每天75毫克，每天1次，与食物同服不受影响。对于老年患者和肾病患者不需调整剂量。主要不良反应是白细胞减少、胃肠道反应、皮肤黏膜出血、皮疹等，同时会延长出血时间，对于有伤口、易出血的患者应慎用。应用氯吡咯雷时，宜注意避免与肝素、华法林、非类固醇类抗炎药（如阿司匹林）合用。手术前和服用其他新药前，患者应提醒医生他们在服氯吡格雷。
利伐沙班——希望之星
这是在国外应用较广泛的药物，用于择期髋关节或膝关节置换手术成年患者，也可显著降低心房纤颤患者发生中风等病危险。该药吸收迅速，给药后2～4小时即达到血药浓度峰值，使用更安全，与食物同服不受影响。推荐剂量为口服10毫克，无需根据年龄、性别、体重和种族调整剂量，每日一次给药，且不必要常规凝血功能监测。
试验结果显示，利伐沙班在降低心房纤颤患者发生脑中风和其他部位栓塞的效果优于华法林，并且安全性良好，无需监测、无需调整剂量，不受食物影响，方便患者服用，有替代华法林的趋势。其主要不良反应是可能会造成出血和贫血，以及恶心、转氨酶升高等症状，目前尚无对抗利伐沙班药效的特异性解毒剂，因此有明显活动性出血、凝血异常的肝病患者、孕妇及哺乳期妇女禁用。
【小知识】
INR，即国际标准化比率，它是反映血液凝固情况的一个指标，服用抗凝药的时候常用它来指导用药的剂量。中国人INR的参考指标为2.0～3.0，低于2，说明药物没有发挥抗凝、抗血栓的作用；如果高于3，出血危险又会增加。
>>链接
服用华法林，饮食有讲究
华法林能否完全发挥作用还要看一些食物的“脸色”。含有水杨酸盐、香豆素等抗血小板活性物质的天然药物和食物，如当归根、茴香、阿魏、芹菜、洋甘菊、甘草、芸香以及菠萝、丁香、洋葱和郁金香等，与华法林合用均可使INR增加，使华法林作用增强；大蒜、姜和银杏可抑制血小板聚集，与华法林合用，增加出血危险。芒果汁可使INR值升高。番木瓜蛋白酶与华法林合用可使INR增高，抗栓作用增强。鳄梨、豆奶、海藻等通过不同途径，可减弱华法林的抗栓作用。另外，长期摄入大量富含维生素K的食物，都会减弱华法林的作用。含有维生素K的食物有动物肝脏、酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜、豆奶、绿茶等，尤以扁豆、绿茶、海藻、菠菜内含量高。相反，维生素E则可增强华法林的抗栓作用。而吸烟嗜酒等不良习惯也对INR有较大影响。
由于很多药物和食物都可以影响华法林的药效，长期接受口服华法林进行抗凝治疗的患者在治疗过程中，应尽量减少合用药种类，并注意饮食结构。此类患者对饮食中维生素K的变化非常敏感，应注意避免长期大量摄入富含维生素K的食物。不过，禁忌摄入含维生素K的食物是没有必要的，重要的是保持稳定的膳食结构。
抗凝药，心脑血管病的福音
抗凝药在心脑血管病中有广泛应用，如——
◇冠心病尤其是心绞痛、心肌梗死。为预防心肌梗死后左室附壁血栓形成，华法林治疗应持续3个月。
◇风湿性二尖瓣病变风湿性心脏病二尖瓣病变出现心房纤颤（慢性或阵发性）后，血栓栓塞并发症增加3～7倍。其中80％发生于心房纤颤，33％发生于心房纤颤后的1月内，66％发生于12个月内，而且第1次栓塞后，再发生心房纤颤可能再次栓塞。抗凝治疗的信号为：心房纤颤或巨大左房的窦性心律，存在心衰，原有系统栓塞史者均需用华法林长期抗凝治疗。
◇心脏更换机械瓣后更换机械瓣术后6小时静脉滴注肝素抗凝，慢性长期抗凝用华法林加小剂量肠溶阿斯匹林，也可单用华法林治疗。
抗凝药物在防治缺血性脑血管病（如中风）中也有广泛应用。中风是死亡和残疾的主要原因之一，目前全球有超过5000万例患者。中风常导致严重的长期偏瘫、认知功能损害、重大残疾。此外，像房颤、心源性栓塞、大动脉粥样硬化性卒中、椎基底动脉阻塞、动脉夹层、静脉血栓形成、TIA（短暂性脑缺血发作）或进展性卒中等，也都需要抗凝治疗。
别让“仇家”相见
抗凝治疗更多的是强调治疗个体化，定期去医院检测凝血时间，以便及时调整用量。需要注意的是，胺碘酮、雄激素类，红霉素、巴比妥类、利福平等药物，可能会在体内与抗凝药“打架”，影响到抗凝药效。因此，在抗凝治疗过程中应尽量避免与这些药物同时使用。需要警惕的是，痴呆、慢性肾功能衰竭、贫血、颅内出血病史、头部外伤后和长期用非甾体类抗炎药物等患者，不宜接受抗凝治疗。
另外，患者生活要有规律，锻炼要循序渐进，以运动后不感到疲劳为标准。对于饮食方面，一般不予限制，但不能饮酒，特别应严格控制富含维生素K的食物，如菠菜、花菜、西红柿、胡萝卜、猪肝的摄入量。
编后：在脑血管病“大行其道”的今天，抗凝已经成为必不可少的防治手段之一。抗凝药的选用虽然相对专业，但大家也该具备一定的基础知识，即使不要求自行具备选药能力，至少在生活中要避免“大意失荆州”，避免食物等拖住抗凝药的后腿。
