[摘要] 目的 分析循证医学应用于心血管内科的教学效果，为改进教学方法、提高教学效果提供依据。 方法 51名七年制临床医学生作为研究对象。对照组采用传统临床教育模式进行带教培养；试验组在传统临床教育模式下，进行循证医学的知识传授与训练。在实习结束后，对两组学生进行心血管内科相关基础知识、临床技能、科研设计、病历书写等方面进行考核，对比两组各项考试成绩，分析是否存在差异性。两组“非常满意”的比率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结果 在基础知识与病历书写方面，对照组与试验组差异无统计学意义；在临床技能方面，试验组的成绩高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；而在科研设计方面，试验组的成绩同样高于对照组，差异有高度统计学意义（P<0.01）。两组“非常满意”的比率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 将循证医学应用于心血管内科乃至各科临床教学中去，对医学生临床诊治、科学研究、人文关怀及个人发展均具有较强的促进作用。
[关键词] 循证医学；心血管内科；医学教育；效果评价；改革方向
[中图分类号] G642 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2016）17-0132-03
Evaluation and discussion of the effects of evidence-based medicine in the teaching of cardiovascular medicine
ZHOU Li1 XU Chang2 CHEN Hui1
1.Department of Cardiovascular Medicine， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050，China； 2.Department of TCM Drugs， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China
[Abstract] Objective To analyze the effects of evidence-based medicine in the teaching of cardiovascular medicine， so as to provide basis for improving teaching method and enhancing teaching effects. Methods 51 students in 7-year clinical medicine were selected as research subjects. The control group was given traditional clinical education mode for teaching and training； the experiment group was further given the teaching and training of evidence-based medicine on the basis of traditional clinical education mode. After the internship， assessments including basic knowledge， clinical techniques， design of scientific research， writing of medical records and other aspects related to cardiovascular medicine were performed in both groups of students， assessment results were compared between the two groups， and whether there were differences were analyzed. Results In basic knowledge and writing of medical records， there was no significant difference between the control group and the experiment group； in clinical techniques， the assessment result in the experiment group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）； in the design of scientific research， the assessment result in the experiment group was also higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.01）. Conclusion Application of evidence-based medicine in the clinical teaching of cardiovascular medicine and other subjects have stronger promoting effects on the clinical diagnosis and treatment， scientific research， humanity and individual development for medical students.
[Key words] Evidence-based medicine； Cardiovascular medicine； Medical education； Evaluation of effects； Reform direction
1992年Gordon Guyatt于JAMA杂志首次提出“循证医学（evidence-based medicine， EBM）”这一概念，是指应用现有最为可靠的研究证据，结合医师的临床技能及既往经验，在尊重患者的个人意愿的前提下，对患者做出的医疗决策与诊治方案[1]。循证医学强调把最佳临床证据、医生的专业知识和经验、患者需求三者进行结合，其既是一种系统的医学模式，也是一种临床思维学习方法。循证医学的概念现已深入人心，尤其在心血管疾病防治领域的主导地位更为突出[2]。同时，循证医学也迅速与临床实践与教学相结合，在丰富与完善自身体系的同时，更促进了传统临床教育模式的转变[3]。传统临床教育模式，主要以带教医师的个人经验为主，以上级医师的指导、教材、诊疗指南及专业期刊的文献为依据，对医学生进行临床诊治的“传、帮、带”模式。该模式过于注重知识、经验与技巧的传授，却忽视了对医学生临床创新能力及探索能力的培养，致使学生的临床思维易于僵化，缺乏探索性、创新性，这导致医学生在诊疗过程中难以掌握新的知识与技能，更无法判断知识的正确性与准确性。
在临床中，患者的诊断、治疗及预后等信息往往是个体化、多样化的。按照传统临床教育模式培养出来的医学生，其来源于教材、带教老师的信息有可能是过时的、无效的、错误的，从而缺乏针对患者的病因、病情做出个体化诊疗方案的能力。因此，在对医学生的临床教学过程中，传授循证医学的相关知识与理念，不仅可使医学生掌握获取与判断新知识的能力，还能促进医学生严谨性、正确性、创新性临床思维的形成，真正的变“死学”为“巧学”。
在此背景下，北京友谊医院心血管内科于2015年3月起对科内七年制实习医学生的临床教学过程中，引入循证医学思想。现对2014学年及2015学年的学生成绩做对比、分析及总结，以评价循证医学应用于心血管内科的教学效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2014年3月～2014年8月在我院心血管内科实习的七年制医学生23名（男6名，女17名）作为对照组；2015年3月～2015年8月在我院心血管内科实习的七年制医学生28名（男8名，女20名）作为试验组。两组学生在性别、年龄（21.2±1.1岁vs 21.5±1.3岁）、内科学理论课成绩（70.5±7.6分 vs 70.6±7.3分）等方面差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 研究方法及内容
对照组采用传统临床教育模式进行带教培养；试验组采用循证医学教学方式。在实习结束后，对两组学生进行心血管内科相关基础知识、临床技能、科研设计、病历书写等方面进行考核，每项满分均为100分，由我院教育处内科教研室负责考核。对比两组各项考试成绩，分析是否存在差异性。其中心血管内科相关基础知识为闭卷答题，涉及常见心血管疾病的病理生理、治疗原则及指南共识；临床技能包括心血管疾病的问诊、体格检查、心电图分析、胸部X线分析、心肺复苏规范及熟练程度（各项均为20分）；科研设计则以结合临床问题为主，撰写不少于3000字的标书一份，依据可行性、实用性、创新性及合理性进行评分；病历书写能力包括现病史描述、病例特点归纳、辅助检查结果分析、鉴别诊断以及治疗方案的制定（依照我院病历书写标准进行评分）。
1.3 教学实施
对照组以教师讲授为主，教师按照教学大纲要求，依据教材内容，围绕具体疾病，以临床查房、经验传授和技能操作为主，并配以专题讲座和病例讨论，指导学生进行临床分析和诊断治疗。
试验组在传统教学方法的基础上，融入循证医学理念，遵循临床路径，详细说明确凿的循证医学证据，引导医学生复习和查询相关疾病的发病机制、临床表现与诊疗方案的关系。查房时由医学生根据患者主诉、病史、体格检查及辅助检查结果等提出需要解决的问题；针对提出的问题，查寻有关临床研究证据；严格评价研究证据的真实性及重要性；在此基础上进行讨论，对收集临床资料所提出问题的循证结果进行小结。在带教过程中，教师主要进行引导与归纳，指导学生如何对患者的各种资料进行全面采集，教会学生如何抓住主要矛盾、正确分析主次问题，如何进行文献的检索和评价[4-6]。
1.4 统计学方法
数据采取“双录入法”录入，经检查、校正后，建立Excel数据库。采用SPSS19.0软件对数据进行处理，计量资料不同组间差异以（x±s）表示，对符合正态分布且方差齐性的计量资料组间比较采用独立样本t检验，对符合正态分布且方差不齐的计量资料采用近似t检验，P<0.05差异具有统计学意义。
2 结果
如表1所示，在基础知识与病历书写方面，对照组与试验组差异无统计学意义；在临床技能方面，试验组的成绩高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；而在科研设计方面，试验组的成绩同样高于对照组，差异有高度统计学意义（P<0.01）。以调查问卷的形式对试验组和对照组的学生在心血管内科的实习满意度（分为“非常满意”“满意”“一般”“很差”四个等级）进行了调查，两组认为“非常满意”的比率均较高，但组间比较差异无统计学意义（25/28，89.3% vs 20/23， 87.0%， P>0.05）。
3 讨论
3.1 循证医学应用于心血管内科教学卓有成效
由上述结果可见，我院心血管内科在传统临床教育模式下，进行循证医学的知识传授与训练，不仅可以保持医学生对基础知识的掌握与病历书写的规范，还可以显著提高医学生的临床技能及科研设计能力。这表明循证医学有助于医学生对基础知识的理解，有利于医学生对临床技能的掌握，且能够促进医学生养成严谨的、正确的、新颖的科研思维。
3.2 循证医学应用于心血管内科的教学方法
3.2.1 课堂教学与讲座相结合 系统传授循证医学知识在心血管内科的常规教学中，带教老师将循证医学的概念、研究目的、研究方法与理念融入教学内容中去，通过系统的传授让医学生正确掌握循证医学的基本知识。再依靠本院循证医学中心及首都医科大学的丰富教学资源，针对循证医学的重点及难点定期开展专题讲座，通过专家的讲解及答疑使医学生能够深刻理解循证医学的研究方法与研究手段。
3.2.2 临床带教过程中培养循证医学理念 在传统临床教育模式下，知识的更新速度往往较慢，而心血管领域知识的更新速度却是极快的，譬如在教材还未介绍他汀类降脂药物在防治冠心病上的里程碑式突破时，在临床诊治冠心病的过程中就已形成强化降脂的理念[7]。所以，在日常的临床带教过程中，带教老师需让医学生亲身感受到医学知识在不断更新的现实性与必要性，再通过具体的循证医学案例使他们掌握获取知识、辨别知识、应用知识的能力。
3.2.3 利用网络资源丰富循证医学知识 在医学教育中融入以多媒体技术及网络技术为核心的信息技术，已成为新型医学教育模式的发展趋势[8]。带教老师通过微信群等流行社交软件，将循证医学相关课件、文献、资料推送给医学生。这样不仅可以将带教过程中没讲到的、忽略的、重要的知识点在群组中详细讲解，还可以实时回答医学生在学习循证医学过程中所产生疑问与不解之处。另外，这种线上学习交流方式不仅可以避免学生“羞于问，不敢问”的常见教学难题，还增加了学生与学生、学生与老师之间的交流机会，拉近了双方的距离，有助于塑造良好的教学与学习环境。
3.2.4 临床路径与循证医学思想相结合 临床路径作为针对某一疾病建立的一套标准化治疗模式与治疗程序，其本身就是以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法[9]。本研究试验组在融合循证医学思想的同时，始终遵循临床路径文本规范化进行临床技能和思维训练，不仅培养了医学生独立获取知识能力、临床思维能力和探索创新能力，还注重实际效益，树立高质量医疗服务和最佳临床效果的实践意识，着力造就实用型医学人才[10，11]。
3.2.5 基于问题的学习方法方式（PBL）与循证医学教学相结合 与传统教育模式相比，基于问题的学习方式（PBL）将“以教师为中心，学生被动学习”模式转化为“以学生为中心，学生主动学习”模式[12]。PBL教学模式不仅可以激发学生的学习兴趣，增加获取知识的机会，还可以提高学生自主分析解决问题的能力，培养良好的学习习惯及与他人的交流方式[13]。
在心血管内科的临床教学中，将PBL教学与循证医学教学相结合，即“向医学生提出问题，并告知问题的解决手段，让其自行寻找答案、甄别答案”的过程。这种模式的核心内容是调动医学生的主观能动性，培养其自主发现问题、解决问题的能力，提高其自身的综合能力及实战能力。在此模式下训练的医学生不仅拥有严谨的临床思维，而且在查阅文献、分析总结、语言表达及科研写作等方面表现出较强的能力[14，15]，本研究中2015年医学生在临床技能及科研设计方面的成绩显著高于2014年医学生，即是强有力的论据。
3.2.6 鼓励医学生撰写循证医学论文 在就业压力日益加剧的今天，唯有不断提高综合素质才能于万千就业大军中脱颖而出，而医学生在完成规定学习任务之余，发表论文无疑是增强自身竞争力的重要举措之一[16]。然而，受限于临床教育模式及课业压力，医学生并不具备参与基础研究、试验研究的机会，发表试验性论文的可能微乎其微。因此，鼓励医学生对临床中的实际问题进行循证医学研究，并撰写相关论文，不仅有助于其对循证医学知识、手段及理念的理解，更有助于丰富自身能力、提高自身含金量。
综上所述，将循证医学应用于心血管内科乃至各科临床教学中去，对医学生临床诊治、科学研究、人文关怀及个人发展均具有较强的促进作用。作为一所北京大型三级甲等医院的重点科室，我们肩负着向社会输送高水平医学人才的重任，而循证医学无疑是现代医学的发展方向与诊疗理念。因此，于本科内开展循证医学研究，贯彻循证医学理念，推动循证医学与医学教育的融合是我们义不容辞的任务。在今后的临床教学中，我们将深化对循证医学的理解，大胆尝试新型培养模式，总结更多的经验与教训。
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（收稿日期：2016-04-05）
